新生儿黄疸管理与胆红素脑病的诊断进展

新生儿黄疸的管理胆红素脑病的诊断进展病例1•男，4天，皮肤黄染2天入院•否认羊膜早破、窒息缺氧史•生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天黄疸渐加重，第4天上午送入我院新生儿科•换血1次，最后诊断新生儿ABO血型不合溶血病，高胆红素血症、胆红素脑病(预后佳，无医疗纠纷）病例2•男，7天，皮肤黄染5天入院•出生于雅安某医院，产科主任为其亲戚，否认羊膜早破、窒息缺氧史•生后母乳喂养，第3天出现皮肤黄染，儿科医生告知需住院治疗，产科主任告知无须治疗，第5天出院，后黄疸渐加重，2天后再次到另家医院告知需换血，即转我院新生儿科•换血后抽搐，凝血功能异常，放弃治疗后死亡。不知有无医疗纠纷病例3•男，7天，皮肤黄染3天多入院•顺产，否认羊膜早破、窒息缺氧史•生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第5天出院，第6天就诊，门诊首次未收治，晚上再次就诊入当地儿科，入院抽血，但未急查胆红素，第二天胆红素结果400+umol/L，约11：00转入我院新生儿科•换血2次，最后诊断新生儿高胆红素血症，胆红素脑病（预后不佳，核黄疸，要求巨额赔偿)病例4•男，早产儿，10天。•人工喂养，生后第2天出现皮肤黄染，第3天住当地医院治疗，诊断为G-6-PD，第7天出院。交待早产儿处于黄疸期，需监测黄疸情况、必要时可能再住院治疗。•第10天因高胆红素血症再次入院，换血后黄疸消退好。后生长发育、运动、智力等均正常。无医疗纠纷。•今年共收治黄疸患儿2217人，5例重度高胆红素血症、胆红素脑病的病人，入院时皮肤重度黄疸，TCB28mg/dl以上。入院前已有发热、抽搐、昏迷。换血85人次。有没有黄疸？黄疸是生理性还是病理性？？皮肤黄染的新生儿需要考虑的问题？黄疸需要处理吗？采用何种处理方式？胆红素脑病？内容概要•如何识别高危新生儿•新生儿黄疸的管理•胆红素脑病•黄疸治疗方法及其循证医学LOREMIPSUMDOLOR•新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状是儿科医师每天都能遇到的问题•尤其早期新生儿（生后一周以内）更多见•由于胆红素代谢的特点，约有60%足月儿和80%早产儿可出现肉眼可见的黄疸•新生儿黄疸也是新生儿疾病的重要组成部分•重症新生儿黄疸（高胆红素血症）导致的核黄疸是婴儿致死和致残的重要原因•由于新生儿黄疸的高发生率、高住院率、以及严重的致残率，使其越来越多的儿科医师、社区医师及家长共同关注；•新生儿黄疸病因复杂，原发疾病多种多样，疾病的轻重、急缓差异大；•临床上如何正确合理的判断及处理新生儿黄疸，是每个儿科医生，尤其是新生儿医生的职责；由于重症黄疸可能给新生儿带来极端严重的后果，故对胆红素脑病的防治显得十分重要。影响胆红素病理作用的因素1胆红素浓度当足月儿血清胆红素浓度≥352umol/L时极易发生核黄疸2游离未结合胆红素的梯度(B/A比值)3机体的状态（缺氧、代酸、低体温、感染等）4药物影响(维生素k3、西地兰、消炎痛、磺胺类等)胆红素的来源（成人vs新生儿）成人每日生成胆红素3.8mg/kg新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压↓→红细胞数量↑;出生后血氧分压↑→过多红细胞破坏红细胞寿命↓血红蛋白分解速度↑旁路胆红素生成↑胆绿素还原酶胆红素衰老红细胞血红蛋白（80%）骨髓中红细胞前体肝脏和其他组织中的含血红素蛋白血红素血红素加氧酶胆绿素网状内皮细胞肝、脾、骨髓联结的胆红素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过新生儿联结的胆红素量少原因早产儿胎龄越小→白蛋白含量越低→联结胆红素的量越少刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结胆红素的运输（成人vs新生儿）胆红素-白蛋白复合物（UCB-白蛋白）或称联结胆红素血循环中+白蛋白游离胆红素或称未结合胆红素（UCB）肝血窦新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量↓,活性↓出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时↓，早产儿更明显胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs新生儿）CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过胆红素-白蛋白复合物（UCB）Disse间隙-白蛋白肝血窦肝细胞摄取胆红素-载体蛋白Y/Z肝细胞+Y、Z蛋白光面内质网UDPGT胆汁肠道胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）肠道内CB被还原成尿胆原80%～90%粪便排出10%～20%结肠吸收→肠肝循环→肾脏排泄新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有β-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌→UCB产生和吸收↑如胎粪排泄延迟，胆红素吸收↑胆红素的肠肝循环（成人vs新生儿）门静脉肠肝循环CB肝细菌还原胆汁肾尿胆原粪便排出肠道胆红素生成过多;联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差;新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加;※饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;新生儿胆红素代谢特点生理性黄疸•单纯由于新生儿胆红素代谢的特点所致•除外各种致病因素的存在，无临床症状•血清未结合胆红素增高在一定范围以内•足月新生儿生后2—14天内，早产儿不超过4周•早产儿血清胆红素不超过15mg/dl•足月儿不超过12.9mg/dl生理性黄疸•一般不需特殊治疗•注意水与热量的供给•尽早开奶，可刺激肠管蠕动，促胎粪排出减少胆红素肠肝循环，可减轻生理性黄疸的程度•应注意胎龄小的早产儿有时血清胆红素只10-12mg/dl，也有发生胆红素脑病的危险•临床需排除病理性黄疸病理性黄疸（诊断标准）（非生理性高胆红素血症）1生后24小时内出现黄疸（出现早）足月儿血清胆红素浓度大于6mg/dL•24-48小时内血清胆红浓度大于9mg/dL•48小时以上大于12.9mg/dL•早产儿分别为8，12，15mg/dL2足月儿血清胆红素浓度大于220.6μmoL/L（12.9mg/dL）（浓度高）早产儿大于255μmoL/L（15mg/dL）病理性黄疸诊断标准3血清结合胆红素大于26μmoL/L（1.5mg/dL）（直胆升高）4血清胆红素每天上升大于85μmoL/L（5mg/dL）（上升快）5黄疸持续（时间长），超过2-4周，或进行性加重或迁延不愈，或退后又复升（退而复现）(具备其一即可诊断)病理性黄疸特别注意:在处理新生儿黄疸时既要避免过度诊断与过度治疗更要避免延误诊断与延误治疗因为后者将可造成严重的不良后果发生严重高胆红素血症的危险因素主要危险因素次要危险因素低危因素出院前TSB或TcB处高危处出院前TSB或TcB处高中危处出院前TSB或TcB处低危24小时内出现黄疸出院前黄疸胎龄4]周Coombs’实验(+)的血型不合或G一6PD等其他溶血病单纯人工喂养胎龄35～36周以前胎胎龄37～38周出院时、司72小时同胞曾接受过光疗以前同胞出现过黄疸黑色人种头皮血肿或明显产伤糖尿病母亲巨大儿单纯母乳喂养．特别是喂哺不当或体重下降过多母亲年龄超过25岁东亚人种男性新生儿黄疸的管理•一产科管理•分娩前•分娩后•出院前评估•出院医嘱、出院随诊LOREMIPSUMDOLOR•分娩前测孕妇血型，如孕妇为O型或RH阴性进一步查丈夫血型：ABO、RH血型。若丈夫RH阳性，从妊娠16周起检测孕妇血清抗D抗体滴度，以后每2--4周复查一次。若证实胎儿巳发生溶血，应该宫内转运或出生即转入新生儿专科病房进行监护。特别要注意早产、低体重儿、贫血、前一胎为高胆红素或死胎、有G-6PD家族史者应尤为重视•分娩后•注意新生儿皮肤黄疸出现的时间与加深情况，每天经皮测TCB（至少一次）•若黄疸突然加重，超过生理性黄疸水平即要转院或转入新生儿专科病房治疗•特别要注意早产、低体重儿、贫血、前一胎为高胆或死胎、有G-6PD家族史予以特别重视出院前的评估(新生儿从产院)（能不能出院？或需要转科、转院）•母亲的血型•新生儿的HB、Ret。•血清胆红素的常规检测•有无溶血高危因素，必要者应行Coom’s试验出院后的严格随访确保所有的新生儿生后一周内的安全•出院前•测皮肤TCB•告知家长出院后注意事项与护理要点•指导喂养•出院医嘱(产科)•带茵桅黄口服液、妈咪爱口服退黄•鼓励母乳喂养，不足时及时添加配方奶•注意宝宝皮肤黄疸加深情况，及时带宝宝复诊•日龄小于3天出院，最好每天到医院经皮测TCB•日龄6天以上出院时测TCB，根椐TCB值具体情况指导•(门诊复查或转院、住院治疗)一定要坚持随访，确保所有新生儿出生后一周内的安全！！！出院及随访•评估危险性出院前胆红素确定处于哪个危险区域评估危险因素需要密切随访由个体危险性决定体重,体重变化的%,喂养,排便,黄疸患儿出院随访时间24hours72hours24-48hours96hours48-72hours120hours二、新生儿门诊管理询问病史：出生情况，黄疸出现的时间，父母亲血型治疗经过？大小便颜色，前一胎情况，喂养并测TCB及体查全身早期新生儿（＜7天）：大都需收住院治疗，特别是早产儿晚期新生儿(＞7天)∶1、收住院(黄疸重特别是转来的和外地病人)2、门诊检查(黄疸原因、肝功能)、治疗、复查三、住院病人管理(几个人同时进行)1、急测TCB（血清快速胆红素）（毛细血管法），急疹抽血查血常规与Ret，胆红素(总胆、直胆)，肝肾功能、E4A、血型、输血前全套、G6PD、TSH、ESR、血培养、TORCH全套、CRP等检查2、目测皮肤黄疸初步区分阴黄（直胆）与阳黄（间胆）3、立即双面光疗，静脉滴入白蛋白1-2g/kg4、详细询问病史5、2小时内追血清胆红素与血型结果，决定是否需要换血治疗三住院病人管理治疗原则：•积极治疗高胆红素血症•预防胆红素脑病的发生•注意：①区分生理性、病理性黄疸②寻找病因、针对病因积极治疗③黄疸干预措施选择（光疗、药物、换血）三住院病人管理•继续反复光疗(间断光疗)•清洁洗肠•病因寻找与病因治疗：如败血症，抗生素的选择，完善腰穿,头颅MRI或头颅B超等检查。三住院病人管理•继续监测TCB与血清胆红素•进一步寻找黄疸原因（注意：如果要换血，要取换血前的血）•完善新生儿听力筛查(耳声发射与BAEP)、NBNA评分，头颅MRI，了解有无神经系症损伤与听力障碍•必要时早期、积极康复治疗，尽可能改善预后新生儿高胆红素血症的相关概念中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001年曾经起草制定“新生儿黄疸干预推荐方案”，2009年又在此基础上进行修订，提出了“新生儿黄疽诊疗原则的专家共识”。针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对2009年“专家共识”进行补充和修订。此次修订，既参考美国儿科学会(AAP)2004年发表的“胎龄≥35周新生儿高胆红素血症处理指南”，又更适合我国实际情况。新生儿黄疸的干预•有任何高危因素血清总胆红素干预推荐标淮新生儿危重症救治指南(卫生部妇幼保健与社会卫生司联合国基金会)胆红素水平（mg/dl）•时龄(小时)光疗换血•＜24肉眼可见≥13•∽48≥13≥15•∽72≥16≥20•＞72≥17≥20•高危因素：早产、低体重、败血症、溶血病新生儿黄疸干预标淮•1、足月新生儿总胆红素值≥第95日龄百分位值为干预标淮。•存在高危因素，足月新生儿总胆红素值≥第75日龄百分位值足月新生儿总胆红素值时，也可考虑干预。•2、建议制作我国足月儿及早产儿胆红素小时百分位列线图作为生后小时龄的干预标准。新生儿黄疸干预标淮•3、高危因素（参考2004年美国）•主要高危因素:•出院前总胆红素值处于高危区；生后24小时内发现黄疸；母子血型不合，直接抗人球蛋白试验阳性；胎龄35～36周；以前同胎接受光疗；•头颅血肿或明显淤斑；单纯母乳喂养，尤其喂养不当，体重丢失过多；东亚种族后裔新生儿黄疸干预标淮•次要高危因素•出院前总胆红素值处于中等危险区上部；胎龄37～38周；出院前有黄疸；之前同胞胎有黄疸病史；糖尿病母亲所生的巨大儿；母亲年龄≥25岁；男性患儿。•危险性降低的因素•总胆红素值或经皮胆红素值处于低危区；胎龄≥41周；纯人工喂养；非洲种族后裔；生后72小时以上出院新生儿黄疸干预标淮