梅毒工作培训讲稿

梅毒2010年报告梅毒385，687例，死亡74例，报告发病率28.9/10万，较2009年增长17.2%，居乙类法定传染病发病第3位梅毒螺旋体的特征小而纤细的螺旋状微生物，有6~12个规则的螺旋，螺旋整齐，数目固定基本结构为一原生质的圆柱体，为两层膜所围绕折光性强，较其他螺旋体亮运动缓慢而有规律，有三种运动方式-围绕其长轴旋转运动-伸缩其螺旋间距离移动-弯曲扭动如蛇形梅毒螺旋体的特征人是梅毒螺旋体的唯一自然宿主梅毒螺旋体不能在体外培养繁殖最适生存温度是37°C，离开人体很快死亡煮沸、干燥、肥皂水以及一般的消毒剂如双氧水、酒精等很容易将其杀灭传染途径性接触是主要的传染途径未经治疗的患者在感染后的一年内最具有传染性随着病期的延长，传染性越来越小到感染后4年，通过性接触一般无传染性传染途径在妊娠的任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染未经治疗者，虽已无性传播（病期＞2年），但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲未经治疗梅毒的病程一、二期梅毒未经治疗15%树胶肿性梅毒10%心血管梅毒10%神经梅毒65%无明显临床表现（潜伏梅毒）致病机理梅毒螺旋体→破损皮肤及粘膜→2~4周潜伏期→局部大量繁殖→硬下疳→经过1~2个月→自行消失→附近淋巴结→血液播散→全身组织和器官→二期梅毒→三期梅毒→心血管、神经等损害一期梅毒临床表现潜伏期2~4周表现-硬下疳-腹股沟淋巴结肿大硬下疳的特点发生部位几乎都位于生殖器触诊时有软骨样硬度无疼痛与压痛（无继发感染时）损害数目通常仅一个损害表面清洁不经治疗可在3~8周内自然消失，不留痕迹或留有轻度萎缩性瘢痕腹股沟淋巴结肿大的特点如手指头大小，较硬，彼此散在不融合无疼痛及压痛表面皮肤无红肿热不化脓穿刺液中含有梅毒螺旋体二期梅毒梅毒螺旋体由局部经淋巴结进入血液，在人体内大量繁殖播散后出现全身表现一般发生在感染后8~12周或硬下疳出现后6~8周皮疹，多分布于躯干和四肢，为暗红色或淡褐色环状脱屑性斑疹扁平湿疣，好发于肛周、外生殖器等皮肤相互摩擦和潮湿部位，由扁平湿丘疹融合而成，界限清楚，表面糜烂粘膜斑，分布于唇及面颊的内侧面，舌、咽、扁桃体、喉部或生殖器部位，粘膜红肿、浅糜烂、圆形、上覆灰白色渗出物，无疼痛二期梅毒梅毒性脱发骨损害眼梅毒神经梅毒三期梅毒（晚期梅毒）树胶肿性梅毒心血管梅毒神经梅毒先天梅毒（胎传梅毒）胎儿在母体内通过血源途径感染所致不发生硬下疳，常有较为严重的内脏损害＜2岁为早期先天梅毒，＞2岁为晚期先天梅毒潜伏梅毒无临床症状，梅毒血清反应阳性，无其他可引起梅毒血清反应阳性的疾病存在，脑脊液正常可能是病人虽未经治疗但感染轻，或抵抗力强，或治疗剂量不足引起病期在2年以内，为早期潜伏，病期在2年以上，为晚期潜伏梅毒梅毒实验室诊断-暗视野显微镜检查-梅毒血清学试验-组织病理学暗视野显微镜检查一期或二期梅毒的皮肤或粘膜损害，淋巴结穿刺液阴性结果不能排除梅毒-螺旋体数量不足-已用过抗生素或某些外用药-损害接近自然消退梅毒血清学试验非梅毒螺旋体抗原试验VDRLRPRTRUST梅毒螺旋体抗原试验TPPAELISARTFTA-ABSRPR原理：梅毒感染后，破坏人体组织，释放抗原性心磷脂，刺激机体产生反应素定性和定量试验临床意义-可用于疗效观察、判定复发及再感染，适用于普查、婚检、产前检查及其他健康体检-可能有生物学假阳性（滴度常＜1：8）：急性发热性传染病、妊娠、吸毒、胶原性疾病（SLE，类风关）TPPA定性试验临床意义敏感性和特异性高，是梅毒确诊试验。对未经治疗的梅毒的敏感性一期76%、二期100%、潜伏97%、晚期94%，特异性99%一般不会阴转，因此不作为疗效观察指标。但部分早期梅毒经有效治疗可以转阴生物学假阳性（1%）：SLE、麻风梅毒血清学试验的结果解释RPR+TPPA-：RPR假阳性RPR+TPPA+：现症梅毒，部分晚期梅毒RPR-TPPA+：极早期梅毒，以往感染过梅毒，早期梅毒治疗后，部分晚期梅毒RPR-TPPA-：排除梅毒感染，HIV/AIDS患者合并梅毒感染一、二期梅毒诊断疑似病例：应同时符合临床表现和非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可有或无流行病学史确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和暗视野显微镜检查阳性、梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性中的任一项三期梅毒疑似病例：应同时符合临床表现和非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，可有或无流行病学史确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性和组织病理学异常中的任一项隐性梅毒（潜伏梅毒）疑似病例：符合非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，而无临床表现者确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和、梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，脑脊液检查无异常先天梅毒疑似病例：应同时符合流行病学史，临床表现和非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，并且大于母亲滴度4倍以上或随访3个月滴度增加确诊病例：应同时符合疑似病例的要求和暗视野显微镜检查阳性、梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性中的任一项梅毒的治疗及时治疗，及早治疗规则而且足量的治疗-早期梅毒未经治疗，25%有严重损害发生，而接受不适当治疗的则为35%~40%，比未经治疗者结果更差。说明不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生治疗后随访足够的时间治疗（美国CDC2010年）早期梅毒（包括一期、二期及病期在两年内的潜伏梅毒）推荐方案-苄星青霉素240万U，单剂肌注-青霉素过敏者：多西环素100mg，每日2次，连服14天；盐酸四环素500mg，每日4次，连服14天治疗（美国CDC2010年）晚期梅毒（三期梅毒、晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒、二期复发梅毒）-苄星青霉素240万U，每周一次，共3次-青霉素过敏者：多西环素100mg，每日2次，连服28天；盐酸四环素500mg，每日4次，连服28天治疗（美国CDC2010年）神经梅毒推荐方案-水剂青霉素G，1800~2400万U静脉滴注(300~400万U，每4h1次，连续10~14天）-替代方案：普鲁卡因青霉素，240万单位，每日1次肌注，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10~14天-上述疗法可接以苄星青霉素，每周240万U，肌注，共3次治疗（美国CDC2010年）妊娠期梅毒-采用相应病期的青霉素疗法。青霉素过敏者，建议青霉素脱敏后以青霉素治疗治疗（中国CDC2007年）早期梅毒推荐方案-普鲁卡因青霉素G80万U，每日1次，肌注，连续15天-苄星青霉素240万U，每周一次，共2~3次-青霉素过敏者：多西环素100mg，每日2次，连服15天；盐酸四环素500mg，每日4次，连服15天；红霉素500mg，每日4次，连服15天-替代方案：头孢曲松1g，每日1次，肌注或静脉给药，连续10天治疗（中国CDC2007年）晚期梅毒-普鲁卡因青霉素G80万U，每日1次，肌注，连续20天，可以给第二疗程，疗程间停药2周-苄星青霉素G240万U，每周一次，共3次-青霉素过敏者：多西环素100mg，每日2次，连服30天；盐酸四环素500mg，每日4次，连服30天；红霉素500mg，每日4次，连服30天治疗（中国CDC2007年）神经梅毒-水剂青霉素G，1800~2400万U静脉滴注(300~400万U，每4h1次，连续10~14天）。继以苄星青霉素G，每周240万U，肌注，共3次-普鲁卡因青霉素，240万U，每日1次肌注，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10~14天。必要时继以苄星青霉素，每周240万U，肌注，共3次-替代方案：头孢曲松2g，每日1次，肌注或静脉给药，连续10~14天治疗（中国CDC2007年）妊娠期梅毒-普鲁卡因青霉素G80万U，每日1次，肌注，连续15天-苄星青霉素G240万U，每周一次，共3次-对青霉素过敏者，用红霉素治疗（禁用四环素）。服法及剂量与非妊娠病人相同，但其所生婴儿应该用青霉素再治疗，因为红霉素不能通过胎盘。上述方案在妊娠最初3个月内应用一疗程，妊娠末3个月再用一疗程梅毒螺旋体的耐药问题目前尚未发现对青霉素产生明确耐药，但已发现在使用推荐剂量的青霉素治疗后，病人的体液。CSF、内耳等处仍可发现病原体持续存在近年来连续发现对阿奇霉素耐药的现象梅毒治疗的注意事项疗效取决于：选用的药物、剂量、疗程、梅毒的病期、以及机体的免疫力早期梅毒的青霉素治疗疗效好，RPR一般在6~12个月内转阴，但TPHA或TPPA不会转阴早期梅毒出现临床复发及血清抵抗应予复治，如RPR滴度长时间较高（如1：8＞1年）给予复治。在复治前最好做脑脊液检查，以防有隐性神经梅毒晚期梅毒只有青霉素疗效较好，组织损伤及破坏不能恢复而遗留瘢痕，RPR一般不能阴转吉海反应多发生于早期梅毒青霉素治疗后。一期梅毒发生率为50%，二期为75%。晚期梅毒发生率较低，但危害性更大，胎传梅毒多发生于生后6个月内的梅毒儿。吉海反应可导致孕妇的早产和胎儿窘迫，但不应就此而不治疗或推迟治疗。发生机理：可能是因为梅毒螺旋体被杀灭，释放出大量异性蛋白及内毒素，引起机体的变态反应吉海反应表现：给药后的4小时发生，8小时达高峰，24小时结束。全身不适，体温升高，头痛，寒战，外周血管收缩伴血压升高，心动过速，恶心，呕吐，肌肉关节酸痛，继之出现外周血管舒张和血压下降，原有梅毒损害加剧处理：休息，对症处理，予阿司匹林及安定，必要时住院治疗预防：在治疗前1天予泼尼松20mg，分2次服用，连续3天治疗观察及判愈在治疗后的3、6、12、18、24（亦可延至36个月）时，作临床和血清学随访，RPR抗体滴度应有4倍以上的下降，说明治疗有效血清固定少数患者在抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度下降至一定程度就不再下降，而长期维持在低滴度，即为血清固定现象原因-抗梅治疗不规则，药物剂量不足-梅毒的病期、类型及开始治疗的时间早晚-有过复发或再感染，体内仍有潜在的病灶-隐性神经梅毒-合并HIV感染血清固定处理-如因药物剂量不足或治疗不规则应该补治一个疗程-进行全面体检，包括神经系统和脑脊液检查，及早发现无症状神经梅毒、心血管梅毒。必要时作HIV检测-严格定期随访，如滴度有上升趋势，应予复治性伴处理如果性伴的梅毒血清学检查阳性，应立即开始抗梅治疗如果为阴性，推荐6周后和3个月后再次复查。如果不能保证其后的随访检查，建议进行预防性抗梅治疗如果性伴无法立即做血清学检查，也应进行预防性抗梅治疗早期梅毒传染性强，因此在3个月之内有过性接触者，无论血清学检查结果如何，都应考虑进行预防性抗梅治疗