普通血液病房工作手册

1第一部分普通血液病房工作常规一、急性白血病1、初诊患者检查常规：⑴、全面病史、全面体检。⑵、一般状态评分（Karnofky’s评分法）。⑶、身高（cm）、体重（kg）、体表面积（m2）。⑷、ABO血型。⑸、血液分析Ⅰ。⑹、WBC分类(中性粒，淋巴细胞，嗜酸性细胞，嗜碱性细胞)。⑺、骨髓：细胞形态+细胞化学染色（FAB分型）染色体（细胞遗传学分型）免疫学标志+DNA倍体分析（免疫学分型）分类不明者（电镜POX、基因分型）⑻、尿常规+八项。⑼、大便常规+OB。⑽、生化（11）。⑾、纤维蛋白原。⑿、凝血象。⒀、DIC指标。⒁、乙肝病毒检查（二对半）。⒂、CMV-Ab。⒃、HCV-Ab。⒄、大便细菌、霉菌培养+药敏。⒅、小便细菌、霉菌培养+药敏。⒆、咽拭子细菌、霉菌培养+药敏。⒇、ECG、胸片、B超检查等。2、化疗期间检查常规（化疗前-化疗后血象恢复前）：⑴、每日重点观察感染、出血以及心、肝、肺、脑、肾等合并症。⑵、血液分析、WBC分类（每周2、5）；BPC20×109/L，每日查血小板。⑶、尿常规+8项：每疗程化疗前1次，以后每周1次。⑷、大便常规+OB：每周1次。⑸、生化（11）：每疗程化疗前、后各1次。⑹、电解质：每周1次。⑺、ECG：每疗程化疗前、后各1次。⑻、骨髓细胞形态：每疗程化疗前、后第15日各1次。⑼、其他检查：视病情及使用特殊药物而定。3、化疗期间处理常规（化疗前-化疗后血象恢复前）：⑴、心理安慰：向患者及家属讲清化疗的重要性，化疗期间可能出现的反应。树立战胜疾病的信心，及时向主管医师反映病情，与医师配合，自己帮助自己，注意眼、耳、鼻、口、肛门及皮肤的清洁、消毒。2⑵、无菌护理：化疗前修指甲，用肥皂洗发、洗澡。每日用洗必泰油膏搽指甲、腋下、肚脐、肛门、外阴附近。每次大、小便后用高锰酸钾冲洗，然后在肛门、外阴附近涂抹洗必泰或碘仿油膏。用1%氯霉素液和0.5%利福平液交替滴眼、鼻Tid；用1/2000洗必泰液和3%苏打水交替嗽口qid。⑶、口服肠道消毒药（直到化疗后血粒细胞1.0×109/L）：灭滴灵0.2tidSMZco2#bid制霉菌素50万utid⑷、别嘌呤醇0.1tid直到血白血病细胞消失。⑸、止吐药：胃复安10mgiv小壶，化疗前半小时。非那根２５mgim(有出血者不用im。⑹、计算每日出入量，保持尿量1000-2000ml/d，维持水、电解质平衡。⑺、化疗前后数日，血象降至低点时，注意成分输血，防治严重贫血、出血，尤其是脑出血。⑻、一旦发现任何感染征象，立即静脉点滴抗生素。⑼、合并广泛出血、DIC、高白细胞白血病，用Aase、ID-HDAra-C、ID-HDMTX、HDCy的处理详见相关章节。4、化疗方案的选择：⑴、AML：①、50岁初治，不包括M3/t（15，17），MDS病史，5/7异常，骨髓增生低下或伴骨髓纤维化，AML92-Ⅰ计划。②、M3初治，AML92-Ⅱ计划（由江滨负责等）。③其他情况，由所长、主任及主治医师拟订。⑵、ALL：（见付剑峰医师编写的计划）。5、AML-92(Ⅰ)计划中的方案：⑴、DA3-7方案：Ara-C100mg/m2/dCI12hd1-d7DNR40mg/m2/div小壶d1-d3⑵、NA3-7方案：Ara-C100mg/m2/dCI12hd1-d7NVT10mg/m2/divgtt3hd1-d3⑶、HAL方案：Hu1.5mg/m2/次q10hpod1Ara-C1g/m2/次ivgtt1hq12hd2-d3Aase5000u/m2/次ivgtt2hd4⑷、ADE方案：Ara-C100mg/m2/dCI12hq12hd1-d5DNR40mg/m2/div小壶d1-d3VP1650mg/m2/divgtt1hd1-d10⑸、ANE方案：Ara-C100mg/m2/dCI12hq12hd1-d5VP1650mg/m2/divgtt1hd1-d10NVT10mg/m2/divgtt3hd1-d3⑹、AMSA+Ara-C方案：Ara-C100mg/m2/dCI12hd1-d7AMSA75mg/m2/divgtt2hd1-d3⑺、COAP方案：Cy600mg/m2/div小壶d1VCR1.5mg/m2/div小壶d1Ara-C100mg/m2/dCI12hd1-d5Pred60mg/dpod1-d56、ID-HDAra-C的应用及注意事项：⑴、毒性：①、骨髓抑制，一般2-3周可恢复。②、神经系统毒性，包括大脑、小脑功能紊乱，为剂量限制性。3③、肺水肿。④、心脏扩大，心衰。⑤、恶心、呕吐、口腔胃肠粘膜炎。⑥、虹膜炎。⑦、ALT、AST升高，常为可逆性。⑵、用法：①、可的松眼液滴眼tid化疗前1日至化疗后3日②、胃复安10mgiv小壶化疗前半小时。氟美松5mgiv小壶。③、0.9%NS250ml/ivgtt1hAra-C/⑶、停药指征：①、肺水肿。②、心脏扩大、心衰。③、严重虹膜炎。④、神经系统毒性。如仅轻度毒性，停药观察24小时，病情稳定者可继续用药。7、Aase的应用及注意事项：⑴、毒性反应：①、过敏反应：寻麻疹、过敏性休克。②、Alb↓、Fb↓、RI↓、LP↓、AT-Ⅲ↓、因子Ⅰ↓、Ⅱ↓、Ⅴ↓、Ⅶ↓、Ⅷ↓、Ⅸ↓、Ⅹ↓、GLU↑③、胰腺炎、肝功能损害、氮质血症、发热。⑵、用法：①、胰岛素4-8uH10%葡萄糖酸钙10mliv小壶用Aase前。氟美松５mgiv小壶非那根２５mgim②、0.9%NS250ml/ivgttCI３hAase/⑶、注意事项：①、第１次或停药７日以上再用Aase者，先做皮试。在静脉点滴此药时１小时内，须有医师在床边观察过敏反应。②、用Aase前床边备肾上腺素１支，氟美松１０mg。③、如出现过敏休克，立即停输Aase。肾上腺素０.3mgiv小壶氟美松１０mg扩容。④、用药期间除前述检查外，应该查：注意观察出血，胰腺炎征象。生化（１１），用药前后各１次。纤维蛋白原，用药前后各１次。如用药后低于0.1%，补充纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆，并每日查纤维蛋白原直至１％以上。8、ID-HDMTX的应用及注意事项（MTX500mg/次）：⑴、毒性：肾功能衰竭：最重要的毒性。粘膜炎：常见。眼激惹综合征：少见。脑功能紊乱：常为一过性，如有反复IT史，更多件。⑵、处理常规：①、5％GS500ml/ivgtt–6-0h5%NaHCO250ml/ivgtt0-12h②、10%GS1000ml/ivgtt0-12hMTX/4③、5%NaHCO3250ml/ivgtt+13h-+15h④、10%GS500ml/ivgtt+16-+24h肝泰乐０。４／⑤、５％GNS250ml/ivgtt+22-+24h5%NaHCO3125ml/⑥、甲酰四氢叶酸钙9mgiv小壶+19h、+20h、+21h,以后6mgq3h×9次。⑦、0.9%NS500ml/嗽口咽下，+24h甲酰四氢叶酸钙12mg/连用７日。⑶、注意事项：除前述检查处理常规外，应注意：①、用药后第２日静脉补液量为3000ml，维持每日尿量2000ml。②、尿常规＋８项，化疗前至化疗后３日，每日１次。③、如出现粘膜炎，适当增加甲酰四氢叶酸钙肌注及嗽口9、高白细胞白血病的处理：⑴、并发症：①、急慢性呼吸窘迫综合征。②、脑白细胞栓塞，脑出血。③、白细胞溶解综合征、DIC、高血尿酸、高血钾、高学磷、低血钙。⑵、处理：在常规化疗前做以下紧急处理：①、别嘌呤醇0.3tid第１日，以后0.1tid②、羟基尿40mg/kg/次q12h连用３日po。③、尽早采用白细胞分离术，使白细胞降至50×109/L或降低原来的1/3。④、分离术后立即：5%GNS1000ml/ivgttCI12hAra-C100mg/0.9%NS250ml/ivgtt30分钟Cy100mg/用Cy前半小时：胃复安10mgiv小壶。速尿20mgiv小壶。非那根25mgim。⑤、头颅照射600cGy1次。⑶、注意事项：在WBC50×109/L期间，注意：①、每日补液3000-4000ml，如血尿酸升高，补液量为3000ml/m2/d，含5%NaHCO３250-500ml。②、每日尿量在2000ml左右，如尿酸升高应增加。③、在白细胞未降低或静脉补液不足时，尽量不输浓缩红细胞或全血。④、检查：血液分析Ⅰ，白细胞分类，每日１次。尿常规＋８项，每日１次。生化（１１），每周２次。电解质，每３次。DIC凝血象，化疗前１次，以后有出血倾向者，视病情而定。10、急性白血病感染的常见病原及处理：⑴、常见病原：①、细菌：细菌大肠埃希氏杆菌及其他肠道细菌，绿脓杆菌，克雷白氏肺炎杆菌，葡萄球菌，链球菌。②、真菌：念珠菌、曲霉菌。③、病毒：HSV、VZV、HBV、HCV、④、卡氏肺囊虫。⑵、急性白血病合并感染的处理程序：5发热：T38.50C或380C12h有感染灶病原培养经验性抗生素治疗有效48-72h无效体温正常病灶消退14日停药换高级抗生素加针对性抗生素48-72h无效持续感染加二性霉素B和／或庆大霉素⑶、不同部位感染的常见病原及经验性处理：部位病原处理导管相关感染表皮葡萄球菌G-菌、霉菌万古霉素+针对G-菌抗生素食道炎霉菌、HSV制霉菌素、大蒜素、无环鸟苷严重坏死性牙龈炎口腔粘膜炎厌氧菌灭滴灵（或绿洁霉素）+广谱抗生素肛周感染G-菌、肠球菌肠道厌氧菌灭滴灵（或绿洁霉素）+广谱抗生素X线示弥漫性间质性浸润CMV、卡氏肺囊虫、真菌结核菌SMZco+红霉素+大蒜素抗生素性肠炎细菌毒素停用既往抗生素万古霉素+灭滴灵⑷、常用的经验性抗生素：药物类别药物氨基糖甙类庆大霉素、丁胺卡那霉素妥布霉素、奈替米星β-内酰胺类广谱抗生素羧苄青霉素、替卡西林氧哌嗪青霉素、AzlocillinHelocillin头孢类第一代头孢类先锋Ⅰ、先锋Ⅱ先锋Ⅲ第三代头孢类先锋必、头孢氨噻菌必治、复达欣碳青酶烯类泰宁耐酶青霉素新青霉素Ⅱ、Nafcillin其他SMZco、万古霉素、环丙沙星经验性抗生素常用方案氨基糖甙类+其他第一代头孢类(或广谱青霉素)+第三代头孢类单用复达欣或泰宁611、急性白血病全身多发性出血的处理：⑴、急性白血病出血原因：①、血小板减少及功能异常。最常见。②、血管壁因素，最常见于高白细胞性白血病。③、DIC，最常见于M3、其次为M4、M5。④、凝血因子减少：原发纤溶：见于白血病本身使用DNR、RNA；维生素K缺乏：常见于长期服用肠道抗生素消毒后。Aase的使用：因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅢ。VCR可使纤维蛋白原降低。白血病本身的Ⅳ、Ⅶ、ⅩⅢ因子降低。⑤、抗凝物质增多，肝素样抗凝物质。⑵、检查常规：①、血小板计数。②、纤维蛋白定量。③、凝血象。④、DIC指标。⑶、不同情况出血的处理：①、DIC详见后。②、血小板计数降低：输浓缩血小板。③、纤维蛋白原降低1%：输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆。④、PT延长，KPTT延长或正常，TT正常：VitK11-5mg/div连用2-3日。无效：补充凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆。⑤、KPTT延长，PT正常，TT正常：输新鲜血浆。⑥、原发性纤溶：Fb↓,PT.KPTT.TT↑,3P(-),乙醇胶试验（-）：抑肽酶8-12万iv，以后1万/h维持。对羧基苄胺0.1-0.2ivtid或6-EACA10giv小壶，以后0.1g/kgivq4h。⑦、输血小板后产生抗体，使输血小板后加重出血：CSA3-6mg/kg/divorpo。⑷、DIC的处理：各型急性白血病均可并发DIC，尤以M3多见。治疗：A、早期（高凝期）：可无出血症状，PT,KPTT，RCT缩短，Fb升高。小剂量肝素：25mgq12hH.低右500mlivgtt。潘生丁0.4tid。B、消耗性低凝期：有出血症状，PT,KPTT延长，Fb↓,3P(-)。肝素：25mgq12hH.低右500mlivgtt。潘生丁0.4tid。如血小板20X109/L，输浓缩血小板。输纤维蛋白原使纤维蛋白原2g/L。凝血酶原复合物或新鲜血浆。C、继发纤溶期：出血更重，3P（+）,TT延长,FDP0.1g/L。处理同消耗性低凝期。抗纤