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1第一部分普通血液病房工作常规一、急性白血病1、初诊患者检查常规:⑴、全面病史、全面体检。⑵、一般状态评分(Karnofky’s评分法)。⑶、身高(cm)、体重(kg)、体表面积(m2)。⑷、ABO血型。⑸、血液分析Ⅰ。⑹、WBC分类(中性粒,淋巴细胞,嗜酸性细胞,嗜碱性细胞)。⑺、骨髓:细胞形态+细胞化学染色(FAB分型)染色体(细胞遗传学分型)免疫学标志+DNA倍体分析(免疫学分型)分类不明者(电镜POX、基因分型)⑻、尿常规+八项。⑼、大便常规+OB。⑽、生化(11)。⑾、纤维蛋白原。⑿、凝血象。⒀、DIC指标。⒁、乙肝病毒检查(二对半)。⒂、CMV-Ab。⒃、HCV-Ab。⒄、大便细菌、霉菌培养+药敏。⒅、小便细菌、霉菌培养+药敏。⒆、咽拭子细菌、霉菌培养+药敏。⒇、ECG、胸片、B超检查等。2、化疗期间检查常规(化疗前-化疗后血象恢复前):⑴、每日重点观察感染、出血以及心、肝、肺、脑、肾等合并症。⑵、血液分析、WBC分类(每周2、5);BPC20×109/L,每日查血小板。⑶、尿常规+8项:每疗程化疗前1次,以后每周1次。⑷、大便常规+OB:每周1次。⑸、生化(11):每疗程化疗前、后各1次。⑹、电解质:每周1次。⑺、ECG:每疗程化疗前、后各1次。⑻、骨髓细胞形态:每疗程化疗前、后第15日各1次。⑼、其他检查:视病情及使用特殊药物而定。3、化疗期间处理常规(化疗前-化疗后血象恢复前):⑴、心理安慰:向患者及家属讲清化疗的重要性,化疗期间可能出现的反应。树立战胜疾病的信心,及时向主管医师反映病情,与医师配合,自己帮助自己,注意眼、耳、鼻、口、肛门及皮肤的清洁、消毒。2⑵、无菌护理:化疗前修指甲,用肥皂洗发、洗澡。每日用洗必泰油膏搽指甲、腋下、肚脐、肛门、外阴附近。每次大、小便后用高锰酸钾冲洗,然后在肛门、外阴附近涂抹洗必泰或碘仿油膏。用1%氯霉素液和0.5%利福平液交替滴眼、鼻Tid;用1/2000洗必泰液和3%苏打水交替嗽口qid。⑶、口服肠道消毒药(直到化疗后血粒细胞1.0×109/L):灭滴灵0.2tidSMZco2#bid制霉菌素50万utid⑷、别嘌呤醇0.1tid直到血白血病细胞消失。⑸、止吐药:胃复安10mgiv小壶,化疗前半小时。非那根25mgim(有出血者不用im。⑹、计算每日出入量,保持尿量1000-2000ml/d,维持水、电解质平衡。⑺、化疗前后数日,血象降至低点时,注意成分输血,防治严重贫血、出血,尤其是脑出血。⑻、一旦发现任何感染征象,立即静脉点滴抗生素。⑼、合并广泛出血、DIC、高白细胞白血病,用Aase、ID-HDAra-C、ID-HDMTX、HDCy的处理详见相关章节。4、化疗方案的选择:⑴、AML:①、50岁初治,不包括M3/t(15,17),MDS病史,5/7异常,骨髓增生低下或伴骨髓纤维化,AML92-Ⅰ计划。②、M3初治,AML92-Ⅱ计划(由江滨负责等)。③其他情况,由所长、主任及主治医师拟订。⑵、ALL:(见付剑峰医师编写的计划)。5、AML-92(Ⅰ)计划中的方案:⑴、DA3-7方案:Ara-C100mg/m2/dCI12hd1-d7DNR40mg/m2/div小壶d1-d3⑵、NA3-7方案:Ara-C100mg/m2/dCI12hd1-d7NVT10mg/m2/divgtt3hd1-d3⑶、HAL方案:Hu1.5mg/m2/次q10hpod1Ara-C1g/m2/次ivgtt1hq12hd2-d3Aase5000u/m2/次ivgtt2hd4⑷、ADE方案:Ara-C100mg/m2/dCI12hq12hd1-d5DNR40mg/m2/div小壶d1-d3VP1650mg/m2/divgtt1hd1-d10⑸、ANE方案:Ara-C100mg/m2/dCI12hq12hd1-d5VP1650mg/m2/divgtt1hd1-d10NVT10mg/m2/divgtt3hd1-d3⑹、AMSA+Ara-C方案:Ara-C100mg/m2/dCI12hd1-d7AMSA75mg/m2/divgtt2hd1-d3⑺、COAP方案:Cy600mg/m2/div小壶d1VCR1.5mg/m2/div小壶d1Ara-C100mg/m2/dCI12hd1-d5Pred60mg/dpod1-d56、ID-HDAra-C的应用及注意事项:⑴、毒性:①、骨髓抑制,一般2-3周可恢复。②、神经系统毒性,包括大脑、小脑功能紊乱,为剂量限制性。3③、肺水肿。④、心脏扩大,心衰。⑤、恶心、呕吐、口腔胃肠粘膜炎。⑥、虹膜炎。⑦、ALT、AST升高,常为可逆性。⑵、用法:①、可的松眼液滴眼tid化疗前1日至化疗后3日②、胃复安10mgiv小壶化疗前半小时。氟美松5mgiv小壶。③、0.9%NS250ml/ivgtt1hAra-C/⑶、停药指征:①、肺水肿。②、心脏扩大、心衰。③、严重虹膜炎。④、神经系统毒性。如仅轻度毒性,停药观察24小时,病情稳定者可继续用药。7、Aase的应用及注意事项:⑴、毒性反应:①、过敏反应:寻麻疹、过敏性休克。②、Alb↓、Fb↓、RI↓、LP↓、AT-Ⅲ↓、因子Ⅰ↓、Ⅱ↓、Ⅴ↓、Ⅶ↓、Ⅷ↓、Ⅸ↓、Ⅹ↓、GLU↑③、胰腺炎、肝功能损害、氮质血症、发热。⑵、用法:①、胰岛素4-8uH10%葡萄糖酸钙10mliv小壶用Aase前。氟美松5mgiv小壶非那根25mgim②、0.9%NS250ml/ivgttCI3hAase/⑶、注意事项:①、第1次或停药7日以上再用Aase者,先做皮试。在静脉点滴此药时1小时内,须有医师在床边观察过敏反应。②、用Aase前床边备肾上腺素1支,氟美松10mg。③、如出现过敏休克,立即停输Aase。肾上腺素0.3mgiv小壶氟美松10mg扩容。④、用药期间除前述检查外,应该查:注意观察出血,胰腺炎征象。生化(11),用药前后各1次。纤维蛋白原,用药前后各1次。如用药后低于0.1%,补充纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆,并每日查纤维蛋白原直至1%以上。8、ID-HDMTX的应用及注意事项(MTX500mg/次):⑴、毒性:肾功能衰竭:最重要的毒性。粘膜炎:常见。眼激惹综合征:少见。脑功能紊乱:常为一过性,如有反复IT史,更多件。⑵、处理常规:①、5%GS500ml/ivgtt–6-0h5%NaHCO250ml/ivgtt0-12h②、10%GS1000ml/ivgtt0-12hMTX/4③、5%NaHCO3250ml/ivgtt+13h-+15h④、10%GS500ml/ivgtt+16-+24h肝泰乐0。4/⑤、5%GNS250ml/ivgtt+22-+24h5%NaHCO3125ml/⑥、甲酰四氢叶酸钙9mgiv小壶+19h、+20h、+21h,以后6mgq3h×9次。⑦、0.9%NS500ml/嗽口咽下,+24h甲酰四氢叶酸钙12mg/连用7日。⑶、注意事项:除前述检查处理常规外,应注意:①、用药后第2日静脉补液量为3000ml,维持每日尿量2000ml。②、尿常规+8项,化疗前至化疗后3日,每日1次。③、如出现粘膜炎,适当增加甲酰四氢叶酸钙肌注及嗽口9、高白细胞白血病的处理:⑴、并发症:①、急慢性呼吸窘迫综合征。②、脑白细胞栓塞,脑出血。③、白细胞溶解综合征、DIC、高血尿酸、高血钾、高学磷、低血钙。⑵、处理:在常规化疗前做以下紧急处理:①、别嘌呤醇0.3tid第1日,以后0.1tid②、羟基尿40mg/kg/次q12h连用3日po。③、尽早采用白细胞分离术,使白细胞降至50×109/L或降低原来的1/3。④、分离术后立即:5%GNS1000ml/ivgttCI12hAra-C100mg/0.9%NS250ml/ivgtt30分钟Cy100mg/用Cy前半小时:胃复安10mgiv小壶。速尿20mgiv小壶。非那根25mgim。⑤、头颅照射600cGy1次。⑶、注意事项:在WBC50×109/L期间,注意:①、每日补液3000-4000ml,如血尿酸升高,补液量为3000ml/m2/d,含5%NaHCO3250-500ml。②、每日尿量在2000ml左右,如尿酸升高应增加。③、在白细胞未降低或静脉补液不足时,尽量不输浓缩红细胞或全血。④、检查:血液分析Ⅰ,白细胞分类,每日1次。尿常规+8项,每日1次。生化(11),每周2次。电解质,每3次。DIC凝血象,化疗前1次,以后有出血倾向者,视病情而定。10、急性白血病感染的常见病原及处理:⑴、常见病原:①、细菌:细菌大肠埃希氏杆菌及其他肠道细菌,绿脓杆菌,克雷白氏肺炎杆菌,葡萄球菌,链球菌。②、真菌:念珠菌、曲霉菌。③、病毒:HSV、VZV、HBV、HCV、④、卡氏肺囊虫。⑵、急性白血病合并感染的处理程序:5发热:T38.50C或380C12h有感染灶病原培养经验性抗生素治疗有效48-72h无效体温正常病灶消退14日停药换高级抗生素加针对性抗生素48-72h无效持续感染加二性霉素B和/或庆大霉素⑶、不同部位感染的常见病原及经验性处理:部位病原处理导管相关感染表皮葡萄球菌G-菌、霉菌万古霉素+针对G-菌抗生素食道炎霉菌、HSV制霉菌素、大蒜素、无环鸟苷严重坏死性牙龈炎口腔粘膜炎厌氧菌灭滴灵(或绿洁霉素)+广谱抗生素肛周感染G-菌、肠球菌肠道厌氧菌灭滴灵(或绿洁霉素)+广谱抗生素X线示弥漫性间质性浸润CMV、卡氏肺囊虫、真菌结核菌SMZco+红霉素+大蒜素抗生素性肠炎细菌毒素停用既往抗生素万古霉素+灭滴灵⑷、常用的经验性抗生素:药物类别药物氨基糖甙类庆大霉素、丁胺卡那霉素妥布霉素、奈替米星β-内酰胺类广谱抗生素羧苄青霉素、替卡西林氧哌嗪青霉素、AzlocillinHelocillin头孢类第一代头孢类先锋Ⅰ、先锋Ⅱ先锋Ⅲ第三代头孢类先锋必、头孢氨噻菌必治、复达欣碳青酶烯类泰宁耐酶青霉素新青霉素Ⅱ、Nafcillin其他SMZco、万古霉素、环丙沙星经验性抗生素常用方案氨基糖甙类+其他第一代头孢类(或广谱青霉素)+第三代头孢类单用复达欣或泰宁611、急性白血病全身多发性出血的处理:⑴、急性白血病出血原因:①、血小板减少及功能异常。最常见。②、血管壁因素,最常见于高白细胞性白血病。③、DIC,最常见于M3、其次为M4、M5。④、凝血因子减少:原发纤溶:见于白血病本身使用DNR、RNA;维生素K缺乏:常见于长期服用肠道抗生素消毒后。Aase的使用:因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅢ。VCR可使纤维蛋白原降低。白血病本身的Ⅳ、Ⅶ、ⅩⅢ因子降低。⑤、抗凝物质增多,肝素样抗凝物质。⑵、检查常规:①、血小板计数。②、纤维蛋白定量。③、凝血象。④、DIC指标。⑶、不同情况出血的处理:①、DIC详见后。②、血小板计数降低:输浓缩血小板。③、纤维蛋白原降低1%:输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆。④、PT延长,KPTT延长或正常,TT正常:VitK11-5mg/div连用2-3日。无效:补充凝血酶原复合物或新鲜冰冻血浆。⑤、KPTT延长,PT正常,TT正常:输新鲜血浆。⑥、原发性纤溶:Fb↓,PT.KPTT.TT↑,3P(-),乙醇胶试验(-):抑肽酶8-12万iv,以后1万/h维持。对羧基苄胺0.1-0.2ivtid或6-EACA10giv小壶,以后0.1g/kgivq4h。⑦、输血小板后产生抗体,使输血小板后加重出血:CSA3-6mg/kg/divorpo。⑷、DIC的处理:各型急性白血病均可并发DIC,尤以M3多见。治疗:A、早期(高凝期):可无出血症状,PT,KPTT,RCT缩短,Fb升高。小剂量肝素:25mgq12hH.低右500mlivgtt。潘生丁0.4tid。B、消耗性低凝期:有出血症状,PT,KPTT延长,Fb↓,3P(-)。肝素:25mgq12hH.低右500mlivgtt。潘生丁0.4tid。如血小板20X109/L,输浓缩血小板。输纤维蛋白原使纤维蛋白原2g/L。凝血酶原复合物或新鲜血浆。C、继发纤溶期:出血更重,3P(+),TT延长,FDP0.1g/L。处理同消耗性低凝期。抗纤
本文标题:普通血液病房工作手册
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