抗动脉粥样硬化药物分类及研究进展

首都医科大学附属北京天坛医院抗动脉粥样硬化药物分类及研究进展赵志刚[e-mail]010-67022063【动脉粥样硬化的定义】动脉粥样硬化(Atherosclerosis,简称AS)是指在动脉及其分支的动脉壁内膜及内膜下有脂质沉着(主要是胆固醇及胆固醇脂)，同时伴有中层平滑肌细胞移行至内膜下增殖，使内膜增厚，形成黄色或灰黄色状如粥样物质的斑块。【动脉粥样硬化的Ⅳ期】Ⅰ期:动脉内膜黄色条纹。Ⅱ期:条纹增大，变软形成斑块Ⅲ期:斑块表面纤维变化，斑块发展进入中层Ⅳ期：斑块表面坏变脱落，有钙盐沉着及血栓形成【血脂组成成分】血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇参与能量代谢OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3CH3CH3CH3CH3CH3CH3参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸0.951.0061.021.101.151.2020406080500直径(nm)510VLDLHDL2乳糜微粒LDLHDL3CMIDLAp(a)CM残粒密度(g/ml)【脂蛋白的大小及分类】【高脂蛋白血症分型】表型血浆4℃过夜外观TCTGCMVLDLLDL备注I奶油上层下层清↑→↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎IIa透明↑↑→→→↑↑易发冠心病IIb透明↑↑↑↑→↑↑易发冠心病III奶油上层下层混浊↑↑↑↑↑↑↓易发冠心病IV混浊↑→↑↑→↑↑→易发冠心病V奶油上层下层混浊↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎高脂蛋白血症分型(1970),WHO【抗动脉粥样硬化药物分类】分类影响脂质合成、代谢和清除的药烟酸类及降低脂蛋白（a）药苯氧芳酸类羟甲戊二酰辅酶A还原酶（HM-CoA）抑制剂胆固醇及胆汁酸吸收抑制剂保护动脉壁的抗动脉粥样硬化药抗血小板与纤维蛋白原溶解药中医药【降脂药物的分类】胆酸螯合剂类(树脂类)烟酸及其衍生物类苯氧芳酸类(贝特类)HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)多烯脂肪酸类(鱼油类)丙丁酚类中药OHCH3CH3H3CH3COHOSimvastatinH3CHOOHCH3HH3CHOOHHOPravastatinCOONaHHH3COOHCH3HH3CH3CHOLovastatinHH3CHNO*Na+CH3CH3FluvastatinCerivastatinNNHCCH3OCH2CH3LennernasHetal.ClinPharmacokinet1997;32:403–423.AtorvastatinOCH3CH3OHOHOOOFFOHOHOCH3FOHOHO*Na++OCH3CH3NO*Ca++OO【他汀类】乙酰CoA乙酰乙酰CoAHMG-CoAMVA鲨烯HMG-CoA还原酶胆固醇STATINS【他汀类】【有前景的治疗药物】抗氧化剂胆固醇合成抑制剂ACEI钙拮抗剂二十碳五烯酸和其他降血脂药过氧化酶体增殖物激活型受体激动剂糜酶抑制剂微粒体甘油三酯转移蛋白抑制剂抗炎症性药物冠状动脉平滑肌增生抑制剂极低密度脂蛋白产生抑制剂血管内皮保护剂及内皮素受体拮抗剂白细胞介素第三代β受体阻滞剂影响动脉粥样硬化性活性因子的利用一氧化氮（NO）供体类药物反义寡脱氧核苷酸酰基辅酶A胆固醇酰基转移酶抑制剂基因治疗巨噬细胞克隆刺激因子促进侧支血管生成因子HDL受体B族Ⅰ型清道夫受体提高红细胞免疫功能的药物【抗氧化剂介绍】作用机制:活性氧参与的病理性损伤包括各种炎症、脂质过氧化、衰老等。活性氧除可直接损伤血管内皮细胞、平滑肌细胞和血细胞，影响NO的保护作用，引起脂质过氧化等病理损伤外，还可通过氧化修饰的脂类引起As的各种效应，因此抗氧化剂的应用有重要意义。代表药物:丙丁酚(普罗布考)（降血脂作用较弱）和泛硫乙胺（潘托新）是新型抗氧化剂，具有强抗氧化作用，阻止氧化LDL-C，改变HDL-C的组成和活性，增加载脂蛋白I的水平，有助于胆固醇的逆行转运，使动脉粥样硬化病变减轻。此外维生素C与维生素E、亚硒酸钠、银杏叶制剂及β胡罗卜素等都有抗氧化作用。其它一些新药正在开发中。BackSCSHOCH3CH3OHOSCH3OSCH3OO多不饱和脂肪酸氧化LDL表层•O2-捕捉+丙丁酚联苯醌氧化分子重排断链KuzuyaM,etal.FreeRadicBiolMed1993Jan;14(1):67-77•O2-SSCH3CH3COOH【丙丁酚如何发挥抗脂质氧化作用】【丙丁酚抗动脉粥样硬化机制】RCT：胆固醇的逆转运【胆固醇合成抑制剂介绍】作用机制:麦文酸转化成焦磷酸法尼酯后，一部分经鲨烯合成酶（squalenesynthase）催化生成鲨烯，再在鲨烯加氧酶（squaleneepoxidase）的作用下生成2,3氧化鲨烯，然后再经鲨烯环化酶（squalenecyclase）的作用，多步反应生成羊毛固醇，而后再合成胆固醇。抑制该系列过程中鲨烯相关酶的活性是降低胆固醇水平的另一条途径。药物分类:1鲨烯合成酶抑制剂2鲨烯加氧酶抑制剂3鲨烯环化酶抑制剂代表药物:CP-458003FR-194738LF05-0038等,目前正处在动物实验中Back【ACEI介绍】作用机制:血管紧张素Ⅱ能引起人平滑肌细胞肥大，并可增加离体培养的小鼠动脉平滑肌细胞的血小板源生长因子的表达，从而刺激平滑肌细胞的增生，并直接刺激血管增生。因此从理论上讲，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂有重要的抗动脉粥样硬化作用。作用机理:（1）抑制炎症反应；（2）保护血管内皮；（3）抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移；（4）增加斑块的稳定性。Back【钙拮抗剂介绍】作用机制:钙离子过多被摄取进入动脉壁，导致细胞增生和弹力纤维钙化，其钙化程度与动脉粥样硬化斑块的严重性明显相关。钙拮抗剂抗动脉粥样硬化的作用:1.降低内皮渗透性，减少脂类进入动脉壁，减少泡沫细胞的生成；2.减少平滑肌细胞增生向内膜游移，减少巨噬细胞形成，减少血小板聚集；3.减少钙在血管壁沉积。代表药物:硝苯地平、尼莫地平、地儿硫卓、维拉帕米、依拉地平等均显示有较好的抗动脉粥样硬化作用。Back【二十碳五烯酸和其他降血脂药介绍】作用机制:二十碳五烯酸(EPA)有调血脂、抗血小板聚集、降低血液黏度、延长出血时间、抗血栓、增加红细胞可变形、扩张血管、抑制白细胞在动脉内膜的黏附等作用，长期服用能预防动脉粥样硬化斑块的形成，并可使已形成的斑块消退，从多方面发挥抗As的效应。还可使白细胞表面白三烯含量减少，减少血小板与血管内皮反应，抑制血小板活化因子和血小板衍生物的生长因子的产生，阻止移植血管壁的增厚，有预防血管再造术后再梗死的作用。代表药物:现在供应的除鱼油外，还有精制的纯EPA、DHA制品。注意事项:有报道过量食用多不饱和脂肪酸可致出血性脑卒中发生率升高，应引起注意。Back【过氧化酶体增殖物激活型受体激动剂介绍】作用机制:过氧化酶体增殖物激活型受体（Peroxisomeproliferatoractivedreceptor,PPAR）属于核受体基因家族的转录因子。它们在结合了配体后再与视黄酸受体—配体结合，然后与DNA相应顺式元件结合激活基因转录，转录产物能调节血糖、血脂和蛋白质的代谢。如今PPAR已发现有三种亚型：α、β、γ。PPARα在肝脏、小肠、肾脏、心血管细胞等处表达，它在脂的代谢过程中起着重要作用。PPARα激动剂除能产生降低血清甘油三酯，升高HDL外，它还能使血管内皮细胞产生抗炎作用。PPARγ则在脂肪组织、胸腺等处表达，其激动剂除能阻止巨噬细胞的炎性反应，还能促使胆固醇从巨噬细胞流出。Back噻唑烷二酮类化合物曲格列酮、比格列酮、罗格列酮等为胰岛素增敏剂，同时是PPARγ激动剂，具有降血糖、调血脂，阻止心血管细胞炎症反应等作用，但效果和安全性仍不满意。TAK-599（26）为新合成的PPARγ激动剂，动物实验证明其降血糖活性为比格列酮的9倍，而降脂活性为比格列酮的50倍。【糜酶抑制剂介绍】作用机制:糜酶在肥大细胞，内皮细胞和间叶细胞分泌颗粒中储存，其中以肥大细胞为主。除能合成AngⅡ外，它还参与了多种心血管疾病的病理过程。肥大细胞糜酶能修饰LDL和HDL，造成脂质堆积，促进泡沫细胞的形成，糜酶与动脉粥样硬化有关。糜酶的这些活性能被相应的抑制剂所抑制。分类:糜酶抑制剂分为肽类和非肽类。代表药物:Sun-C8257是一种口服稳定的非肽类糜酶抑制剂，动物实验表明它能明显抑制主动脉脂质沉积，有助于动脉粥样硬化的消退。Back【微粒体甘油三酯转移蛋白抑制剂介绍】作用机制:微粒体甘油三酯转移蛋白是极低密度脂蛋白聚集过程中的一个重要因子。抑制该蛋白的活性，能起到降低血脂水平的作用。代表药物:1.BMS－20108能显著地降低血浆胆固醇和甘油三酯的水平，目前己进入临床试验阶段。2.BMS－212122。动物实验证明，它能比前者更显著地降低仓鼠和猴的甘油三酯胆固醇和低密度脂蛋白的水平。Back【抗炎症性药物介绍】作用机制:随着分子生物学研究的深入发展，对AS病的发展过程有了进一步认识，越来越多的资料证明AS是一种炎症性反应。As炎症性病变发展的每个过程和环节，无论是促As病变发展的因素或阻滞病变发展的因素，都是可能作为开发抗动脉粥样硬化药物的基础和依椐。分类:甾体类抗炎药和非甾体类抗炎药代表药物:类固醇阿司匹林水杨酸钠等Back【冠状动脉平滑肌增生抑制剂介绍】病因病机:动脉壁中膜平滑肌细胞向内皮下层迁移，吸收胆固醇酯而泡沫化。它和巨噬细胞转化成的泡沫细胞一起参与了粥样斑块的形成，最终导致动脉狭窄。动脉平滑肌细胞的增生在动脉粥样硬化的形成过程中起着重要作用。代表药物:Trani1ast是一种能有效抑制平滑肌细胞和内皮细胞增生和迁移的药物，能有效地抑制冠状血管成型术（PTCA）后的血管再狭窄，但对部分病人有肝脏毒性。Haruhisa等在对其结构进行改造后，得到了一种高选择性的抑制人冠脉平滑肌细胞增生的化合物，活性比Trabukast强25万倍。其对动脉粥样硬化的作用在进一步的评价中。Back【极低密度脂蛋白产生抑制剂介绍】病因病机:极低密度脂蛋白（VLDL）主要转运甘油三酯，经代谢可转化为低密度脂蛋白（LDL），主要向肝外周组织转运胆固醇及酯，与动脉粥样硬化关系密切。代表药物:HOE-402先被认为是肝细胞LDL受体激活剂，能促进肝外胆固醇回运并在肝脏代谢消除。近来，Michard等用鼠的药理实验证明，它能强烈地抑制极低密度脂蛋白的产生，明显减弱动脉粥样硬化的形成。Back【血管内皮保护剂及内皮素受体拮抗剂介绍】病因病机:在AS的发生过程中，血管内皮损伤有重要的作用，各种因素引起的血管内皮损伤，均可使通透性增加，引起白细胞和血小板黏附，并释放各种活性因子，导致内皮进一步损伤，最终形成动脉粥样硬化斑块。因此，保护血管内皮免受各种因子损伤，防止血细胞与血管内皮发生黏附聚集反应，是抗As的重要环节。代表药物：硫酸粘多糖类的肝素、硫酸软骨素A、冠心舒、藻酸双酯钠和硫酸葡聚糖等。这类药物具有大量阴电荷，结合在血管内皮表面，能防止白细胞、血小板及有害因子的黏附，因而对血管内皮有保护作用，对平滑肌细胞增生也有抑制作用，能对抗多种化学物质所致的动脉内皮损伤，并可预防血管再造术后发生的再狭窄。这是一类很有希望的抗炎性抗AS药。Back【白细胞介素介绍】作用机制:白细胞介素（IL-10）不仅抑制单核细胞向内皮粘附，还能抑制单核细胞、T细胞及巨噬细胞的活化，抑制多种因子和生长因子的合成并促进其它抗炎因子的分泌。IL-10在国外作为一种理想的抗炎药，已通过Ⅲ期临床试验。Back【第三代β受体阻滞剂介绍】代表药物:卡维地洛（金络）作用机制:卡维地洛能阻断氧自由基对血管内皮细胞及平滑肌细胞的损伤、抑制血管平滑肌细胞的增生和迁移，对抗血管损伤后新生内膜的形成。它不仅能阻止LDL的氧化修饰过程，而且还能抑制氧化修饰的LDL所介导的细胞毒作用。因此卡维地洛等有可能作为防治动脉粥样硬化和血管再造再狭窄的新药物。Back【影响动脉粥样硬化性活性因子的利用介绍】近年来由于分子生物学的研究进展，逐步揭开了AS的分子生物学基础。目前己发现集落刺激因子和干扰素都能阻止AS的发展。Back【