护理个案11月(张林燕)

护理个案分享老年病科五楼张林燕基本资料：患者姓名：董惠珍性别：女年龄：93岁民族：汉族婚否：已婚出生地：广东省病史陈述者：本人主诉：腰部疼痛伴双下肢乏力9天现病史：患者9天前于加重不慎摔倒致伤，当时臀部着地，即感腰部疼痛，不能自行站起，不能活动，于我院脊柱外科检查L1椎体压缩性骨折，与11月18日行腰椎椎体成形术，术后症状缓解，现诉右腰痛，行走时明显，伴双下肢乏力，右下肢疼痛。间有咳嗽无咳痰，现进一步治疗收入我科。既往史：既往高血压病、痛风、冠心病、稳定型心绞痛、跌倒致头部外伤史；否认食物、药物过敏史。初步诊断：1.腰椎压缩性骨折术后2.冠心病（1）稳定型心绞痛（2）心功能II级3.高血压病2级（极高危组）患者入院护理：1.接到患者入院通知后，准备好床单位、病人服及检查床边用物处于备用状态。2.接患者入病房，协助患者卧床休息3.通知值班医生新收患者18床已经入科4.测量生命体征：体温36.0℃，脉搏59次/分，血压136/79mmHg,血氧饱和度96%，结果报告医生5.教会家属床头铃的使用，指导用氧安全，介绍科室环境及住院制度。体格检查结果：T:36.0℃P:59次/分R：20次/分SO2:96%BP:136/79mmHg神志清楚，自动体位，精神稍差，查体合作，对答切题；四肢活动自如，双上肢肌力正常，双下肢肌力为IV级，肌张力正常；双侧足背动脉搏动正常。骶尾部带入一4X1cm皮损，基底红润，有少量渗血渗液。执行医嘱：1.卧床2.换药3．低盐低脂饮食4..临时次日空腹抽血，留尿、大便送检治疗。协助检查：1.常规心电图*2.四肢、心脏、颈部血管彩超*3.胸部正、侧位*4.骨密度常规测定（腰椎+股骨近端）5.磁共振（颅脑、腰椎）检验结果：11-25：四肢血管彩超提示：右侧胫前动脉及左侧足背动脉不完全闭塞，余左下肢动脉硬化闭塞症（3级）余右下肢动脉硬化闭塞症（3-4级）11-25：骨密度：严重骨质疏松11-25：胸片：双肺慢支炎改变，未除外双下肺轻度感染。现存主要护理问题：1.疼痛2.活动受限与患者双下肢乏力，行走腰部疼痛有关3.有受伤的危险患者跌倒风险评估分是高危跌倒人群4.生活治理能力缺陷BADL评分为分，目前部分自理5.压疮一周护理目标1.腰部、右下肢疼痛有减轻2.骶尾部皮损有好转3.患者住院期间不发生跌倒4.患者在搀扶或使用拐杖下能下床站立并走动护理过程（6-21）1.患者床头悬挂防跌倒牌、防坠床，为患者带好手腕带，做好相关知识宣教，嘱留24小时陪人，并向患者家属解释相关问题，做好签字。2.遵医嘱执行上气垫床，全身外涂润肤露，避免皮肤干燥。3．病人不配合翻身，协助患者卧床时Q2h翻身,坐椅子上时使用气圈。4.动态评估患者跌到风险及生活自理能力，并向家属做好相关知识宣教。时间11-2017：0018:0021:00腰痛(℃)重度中度轻度骶尾部皮损（CM）4x1患者目前主要护理问题：疼痛腰部疼痛难忍，骶尾部皮损未痊愈。报告值班医生，遵医嘱予口服止痛药，指导家属、陪护多予患者翻身，避免久坐久站。予骶尾部皮损用生理盐水清洗，外贴藻酸盐+康惠尔换药处理，有渗血渗液或者敷料脱落要立即换药，观察皮损变化情况，22/6-23/66-226-23主要护理问题：疼痛压疮护理;1.患者仍诉双下肢乏力，嘱家属Q2H为患者翻身拍背，促进排痰，预防压疮。2.BADL评分分，嘱家属协助患者床上大小便，抹身，洗脸，刷牙，更换脏的床单被套，夜间加强巡视。3.指导家属帮助患者按摩肢体，协助床上活动肢体，以防肌肉萎缩。21/11-28111.寻房发现患者借助拐杖已能下床近距离（3米以内）活动，指导导患者及家属3个30秒防跌倒措施等，详见跌倒风险评估单。护理结果：1.患者清醒2.患者内环境恢复稳态PHBE(mmol/l)HCO3（mmol/l）st.HCO3（mmol/l）Na+（mmol/l)6-213.患者能下床近距离活动及坐椅4.患者疼痛减轻。时间11-21222324252627腰痛护理评价不足：患者康复锻炼指导，根据患者的自理能力给予相应的康复锻炼指导通过第一周的护理，再次评估，对于第二周我们的护理重点：1.患者住院期间不发生跌倒2.患者掌握康复锻炼3.根据自己的自理能力安排生活护理