护理查房(胆结石手术)

铜仁市中医院外科护理查房时间参加人员地点外科办公室主持人冉淑容科室外科床号28床诊断中胁痛病性质西1.结石性胆囊炎2.慢性浅表性胃炎责任护士报告病例护士钟兴珍介绍病情：患者高建萍,女,46岁，因反复右上腹疼痛2+月，再发3天于2014年10月16日08时42分入院。神清合作，痛苦面容，自动体位，步入病房。病后精神、饮食、睡眠欠佳，二便如常。体格检查:T36.5℃，P75次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，体重60Kg。发育正常，营养中等，入院后按外科常规二级护理。既往史:20+年前曾于我院行胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，于我院内科住院治疗好转后出院。辅助检查:腹部B超提示：1.结石性胆囊炎声像。2.肝内光点改变。心电图示：1.窦性心律，HR：72次/分；2.心电轴不偏+47°。诊疗计划:1、完善相关辅查，如血常规、血生化等；2、西医予抗炎、抑酸及对症治疗。3、于10月22日行胆囊切除术。4、术后处理：（1）外科术后常规护理，Ⅰ级护理，禁饮食，卧床休息，心电监护，上氧，家属陪护；（2）予抗炎、止血、止痛、抑酸及对症支持等治疗；（3）观腹部术口敷料渗血、渗液及肠功能恢复等情况。护理问题主管护师岳萍：护理诊断术前1.疼痛：与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关2.有体液不足的危险：与恶心呕吐有关3.焦虑:与环境陌生及担心疾病预后有关术后1.潜在并发症出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭2.舒适的改变与切口疼痛以及各种引流管的放置有关3.自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关4.有皮肤完整性受损的危险与术后长期卧床及留置多根管道等有关5.知识缺乏缺乏疾病防治及康复相关知识6.焦虑与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关讨论主管护师伍萍：一.疼痛目标：患者疼痛减轻或得到控制措施：1.协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸.2.禁食、胃肠减压，减轻腹胀和腹痛.3.观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果.4.控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药.二.有体液不足的危险目标：患者体液得以维持平衡措施：①密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24h出入量。②迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液。③补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品。三.焦虑目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施：1.多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导2.介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感3.帮助同病室患者之间建立良好的关系4.与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理主管护师：罗承芬一：潜在并发症目标：能及时发现患者出现的并发症①加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质②加强腹部切口及各种引流管的护理③及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶等④加强营养支持⑤及时倾听患者主诉二.舒适的改变病人术后不适程度减轻，得到较好休息。1提供适宜的环境2.禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松3.遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗4.做好切口及引流管的护理5.鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求护师徐倩：自理能力下降目标：病人的需求得到满足1.四送到床头，满足病人日常生活需要2.口腔护理bid、会阴擦洗bid3.向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足4.按时巡视病房，及时发现患者的需求5.同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性护师：姚义琴有皮肤完整性受损的危险目标:病人住院期间皮肤完整1.人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施2.助患者修剪指（趾）甲3.水擦洗qd，保持皮肤清洁4.持床单位清洁干燥5.好各引流管周围皮肤的护理护士田任：知识缺乏目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识1.经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求2.根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识3.讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项4.讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。护士陈海林焦虑目标：病人焦虑情绪得以改善①积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受②为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心③尽量满足病人各种需要④利用家属及社会各支持系统的力量护师李芳：健康宣教：1.饮食宜少食多餐，每天以4—5餐为好。2.少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。3.忌食辣椒、浓茶、咖啡。4.注意劳逸结合，避免过度疲劳。5.心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。6.如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。小结护士长总结:本次查房很成功，谢谢大家，希望大家下去多看书，多学习专业知识，为病人减轻疾病带来的痛苦。