护理查房--消化道出血房颤

护士分级查房记录单日期2016年08月03日查房者一级：洪鲜二级：洪鲜三级：徐青丽科室5-3东、2东（消化皮肤科）参加者徐青丽、章聪婕、孙璐益、臧文雯、戚晓婷、叶彩娜、章佳、徐婷婷、许黛今本次查房的目的：掌握消化道出血、房颤患者的护理要点。一般资料：9床孙玲娣女90岁住院号：12620395医疗诊断：消化道出血、房颤简要病史：（主要症状、体征、辅助检查异常项目及结果，病情的主要演变过程、治疗及护理）：主诉：黑便1天。患者一天前晚上无明显诱因下出现解黑便两次，量较多，不成形，具体不详，无头晕，无腹痛、恶心呕吐、无发热寒战，遂至我院急诊就诊，查血常规：血红蛋白：77g/L；急诊生化示：钾8.11mmol/L，钠140.1mmol/L，氯107.8mmol/L，尿素51.83mmol/L，肌酐224.5μmol/L；急诊心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白Ⅰ0.374μg/L；凝血功能：凝血酶原时间60秒，部分凝血酶原时间90秒；血气分析：酸碱度7.353，血氧分压183mmhg，二氧化碳分压28.8mmhg，碳酸氢根15.6mmol/L，实际碱剩余-8.6mmol/L。急诊予以抑酸护胃、维生素K1静脉滴注、输血浆、输红细胞、排钾护肾及补液对症处理后为求进一步诊治于2016年7月31日上午拟“消化道出血”收治我科。患者既往有高血压病史10余年，服用氯沙坦、比索洛尔降压；有脑梗、房颤病史6年余，长期服用地高辛、华法林，近期未监测凝血功能；有饮酒习惯，每日白酒50ml,已饮40余年。入院时查体HR58次/分，R19次/分，BP104/67mmHg，体温36.7℃。神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，四肢散在淤青，左锁骨上及其他浅表淋巴结未及肿大，未及肝掌蜘蛛痣，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律不齐，腹平软，腹壁未见静脉曲张，腹部未扪及包块，上腹部无压痛及反跳痛，Murphy＇s(-),肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院后予心电监护密切观察病情变化，吸氧3L/min，禁食，卧床休息，潘妥洛克抑酸护胃、维生素K1肌注改善凝血功能、补液对症治疗。7月31日复查血红蛋白：95g/L；急诊生化示：钾5.29mmol/L，钠145mmol/L，氯114.7mmol/L，尿素42.04mmol/L，肌酐167.9μmol/L；急诊心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白Ⅰ0.065μg/L；凝血功能：凝血酶原时间18.3秒，部分凝血酶原时间22.4秒。8月1日复查血红蛋白：95g/L，红细胞计数3.14×10^12/L；急诊心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白Ⅰ0.062μg/L，B型钠尿肽749.7Pg/ml；床边心电图提示：慢室率心房颤动，ST改变；肺部CT提示：双肺间质纤维化，双侧胸腔少量积液；心脏超声提示：主动脉硬化，左室舒张功能减退，中度肺动脉高压，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻中度返流；遵医嘱于改流质饮食，增加速尿片20mg口服qd。8月2日复查凝血功能：凝血酶原时间11.4秒，部分凝血酶原时间21.1秒；地高辛浓度1.0μg/L；生化：白蛋白26.9g/L,钾4.28mmol/L，尿素16.27mmol/L，肌酐106.6μmol/L；急诊心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白Ⅰ0.027μg/L，B型钠尿肽487.4Pg/ml；血常规：血红蛋白：98g/L，红细胞计数3.22×10^12/L；目前患者神志清，病情稳定，进食无渣半流质饮食后无腹痛、无呕血黑便，床上活动后偶有胸闷不适，能自行缓解，心电监护提示房颤心律HR45-60次/分，血压、尿量正常，大小便自控，四肢肌力Ⅴ级，皮肤完整，压疮评分15分，跌倒危险因子评分8分，营养筛查评分5分，ADL评分45分。（8月3日）主要护理问题及护理措施：护理问题：P1：潜在并发症：出血P2：潜在并发症：电解质紊乱（高钾血症）P3：潜在并发症：心功能不全、栓塞、急性肾功能损伤P4：营养失调：低于机体需要量P5：活动无耐力P6：有皮肤完整性受损的危险P7：知识缺乏护理措施：1、休息：嘱卧床休息，床上大小便，协助患者取舒适体位。床栏保护，家人陪护，协助完成日常生活。指导病人在稳定期进行可以耐受的床上及床边活动，但以不出现胸闷心慌为宜。2、2、饮食指导：遵医嘱禁食，并告知禁食的重要性。出血停止后遵医嘱改流质、逐渐过渡到无渣半流质，饮饮食要求温凉、清淡，避免高钾、高盐的食物。3、药物护理：及时准确执行医嘱，遵医嘱予抑酸、补液等治疗，生命体征稳定的情况下适当控制输液速度以免加重心功能负担。观察利尿药物的作用及有无低钾等不良反应。4、病情护理：密切观察患者的意识、肢体功能活动情况、生命体征变化，观察有无胸闷心慌情况，腹部体征的变化、尿量、有无再黑便情况，并记录颜色、量、性状。5、遵医嘱定期复查血常规、血气分析、心肌损伤标志物、凝血功能、生化的指标，做好相应的健康宣教。6、心理护理：主动与患者交谈，了解病情变化，讲解有关疾病的相关知识。7、做好安全宣教，预防跌倒相关知识指导。做好基础护理：如口腔护理、皮肤护理，密切观察有无新的皮肤粘膜出血，受压部分的皮肤完整性。讨论与分析：一：继续或再次出血的判断：观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血。①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。②黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。③周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。④红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高。⑤在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。⑥门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血为止。二：常用制酸护胃药物的护理H2受体阻滞剂(H2RB)：为有效的胃酸分泌抑制剂（雷尼替丁、法莫替丁等），H2受体阻滞剂(H2RB)能选择性地与组胺竞争结合H2受体，使壁细胞胃酸分泌减少，达到治疗的效果。应在餐中或餐后服用，如需同时服用抗酸药，则两药应间隔1小时以上。不良反应：乏力、嗳气、头痛、腹泻和嗜睡等，可有血清肌酐轻度升高，血清转氨酶升高，停药后好转。鼓励病人戒烟，因为吸烟可削减H2受体拮抗剂的作用而影响疗效。H+-K+-ATP酶抑制剂：具代表性的是奥美拉唑(OM)，兰索拉唑，潘妥拉唑。广泛应用于临床，溃疡愈合率高，而且愈合速度和缓解症状快。奥美拉唑可引起头晕，特别是用药初期，应嘱病人用药期间避免开车及其他必须注意力高度集中的工作。奥美拉唑还有延缓地西泮及苯妥英钠代谢黄染排泄作用，联合用药时须慎重。兰索拉唑有荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛、口苦、肝功能异常等不良反应。轻者可继续服用，较为严重者要及时停药。泮托拉唑的不良反应较少，偶可引起头痛和腹泻。抗酸剂、消化道粘膜保护剂：抗酸剂如氢氧化铝、碳酸镁、硫糖铝、得乐、胃必治、乐得胃等，除中和胃酸外，还具有粘膜保护作用。含铝、钙剂的抗酸剂口服后容易引起便秘，镁制剂易引起腹泻。胶体铋剂服用过程中可能会出现齿、舌变黑，可用吸管直接吸，部分病人可出现便秘和粪便变黑，停药后可自行消失。三：高钾的临床表现及处理：主要表现为心肌收缩功能降低，可出现心率减慢、室性期前收缩、房室传导阻滞、心室颤动及心跳停搏。心电图是诊断高钾血症程度的重要参考指标：血清钾6mmol/L时，出现基底窄而高尖的T波；9~10mmol/L时，出现正弦波，QRS波群延长，T波高尖；进而心室颤动、隔动。因影响神经一肌肉复极过程，患者疲乏无力，四肢松弛性瘫痪，腱反射消失，也可出现动作迟钝、嗜睡等中枢神经症状。处理原则：1.急性严重的高钾血症的治疗原则①对抗钾对心肌的毒性；②降低血钾。(1)紧急措施为立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，于5～10min注完，如果需要，可在1～2min后再静注1次，可迅速消除室性心律不齐。(2)降低血清钾的治疗方法：将血浆与细胞外钾暂时移入细胞内。可静脉滴注高渗葡萄糖及胰岛素；利尿剂排钾。(3)低钾饮食，每天摄入钾限于50～60mmol(50～60mEq)。(4)停止可导致血钾升高的药物。(5)去除高钾血症的病因或治疗引起高钾血症的原因。(5).透析为最快和最有效方法。四：护士长提出：病人凝血时间延长，措施中应增加皮肤粘膜出血情况的评估，并做好穿刺操作后按压时间等相关知识的宣教；患者有营养失调-低于机体需要量的问题，措施中应增加进食情况的评估。主查者对下阶段护理重点的建议：做好消化道出血、房颤病人的健康指导：着重药物宣教，指导患者及家属学会监测药物的疗效和不良反应，预防再出血。