心力衰竭单病种质量控制监测表

心力衰竭单病种质量控制监测表一、医院及患者基本信息（注：除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例；2、参与临床药物与器械试验的病例；3、非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况；4、心功能Ⅰ、Ⅱ级的病例；5、18岁以下的病例；6、同一疾病30日内重复入院；7、心脏外科手术后或由于心脏假体的存在；8、新生儿心力衰竭；9、产科手术和操作；10、流产、异位妊娠或葡萄胎妊娠；11、同一疾病住院日120日以上；12、继发性高血压）医院名称：病案号：患者出生日期：发病时间：到达急诊时间/或门诊时间：或本院转入科时间：入院日期：出院日期：心脏再同步化治疗（CRT）：年月日时分ICD的时间（埋藏式心率转复除颤器）：年月日时分第一诊断：（）慢性风湿性心脏病+心力衰竭（）高血压病+心力衰竭（）缺血性心脏病+心力衰竭第二诊断：；第三诊断；费用支付方式：（）公费医疗（）基本医疗保险（）商业保险（）自费（）其他收入入院途径：（）门诊收入院（）急诊收入院（）院内临床科室转来（）从外院转来到院交通工具：（）救护车（）出租车或自家车（）其他交通工具报告医生：报告时间：年月日二、过程质量HF-1：左心室功能评价1.1X胸片（首次）肺淤血或肺水肿：（）是（）否1.2CDFA评价（首次）1.2.1LVEF测量值：%1.2.2左室舒张末内径测量值：毫米1.2.3左室室壁瘤：（）是（）否1.2.4肺动脉高压：（）是（）否1.2.5肺动脉收缩压：mmHg1.2.6评价时间：（）入院48小时内（）入院48小时后（）未执行1.3NYHA心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级，在休息时出现心衰症状1.46分钟步行试验：（）距离150m为重度心衰（）150-450m为中重度心衰（）450m为轻度心衰HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2.1利尿剂+钾剂禁忌症：（）是（）否（注：在确认有禁忌症后，可直接进入HF-3）2.2时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（）入院24小时内（）入院24小时后（）未用药2.3延迟治疗原因：（）患者自身原因（）医师下达医嘱延迟（）护理服务流程原因（）药品供给（）其他HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）3.1ACEI/ARB治疗禁忌症：（）AMI急性期动脉收缩压90mmHg（）临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐265umol/L）（）有双侧肾动脉狭窄病史者（）对ACEI制剂过敏者（）妊娠、哺乳妇女等（）其他（注：在确认有禁忌症后，可直接进入HF-4）3.2时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（）入院24小时内（）入院24小时后（）未用药3.3延迟治疗原因：（）患者自身原因（）医师下达医嘱延迟（）护理服务流程原因（）药品供给（）其他HF-4：到达医院后尽早使用β-阻滞剂（有适应症，若无副作用）4.1β受体阻滞剂治疗的禁忌症为：（）心率60次/分钟（）动脉收缩压100mmHg（）中重度左心衰竭（≥KillipⅢ级）（）二、三度房室传导阻滞或PR间期0.24秒（）严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘（）末梢循环灌注不良（）其他（注：在确认有禁忌症后，可直接进入HF-5）4.2受体阻滞剂治疗的相对禁忌症：（）哮喘病史（）周围血管疾病（）胰岛素依赖型糖尿病（）其他4.3时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（）入院24小时内（）入院24小时后（）未用药4.4延迟治疗原因：（）患者自身原因（）医师下达医嘱延迟（）护理服务流程原因（）药品供给（）其他HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）5.1适用：（）中、重度心衰（）NYHAⅢ或Ⅳ级患者（）AMI后并发心衰（）且LVEF44%的患者亦可应用（）其他5.2主要风险因素：（）A（）B（）C(注：在确认有主要风险因素存在后，可直接进入HF-6)A：血肌酐浓度应在176.8（女性）-221.0（男性）umol/L（2.0-2.5mg/dl）以下；B：血钾低于5.1mmol/LC：其他5.3时间（患者实际获得首剂治疗时间）：（）入院24小时内（）入院24小时后（）未用药5.4延迟治疗原因：（）患者自身原因（）医师下达医嘱延迟（）护理服务流程原因（）药品供给（）其他HF-6：住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示6.1利尿剂+钾剂：（）是（）否6.2ACEI/ARB禁忌症：（）是（）否6.3β-阻滞剂：（）是（）否6.4醛固酮拮抗剂：（）是（）否HF-7：出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示7.1利尿剂+钾剂：（）是（）否7.2ACEI/ARB禁忌症：（）是（）否7.3β-阻滞剂：（）是（）否7.4醛固酮拮抗剂：（）是（）否HF-8：非药物心脏同步化治疗（有适应症）（在确认未执行后，可以直接进入HF-9）8.1心脏再同步化治疗（CRT）：（）A（）B（）未执行A：LVEF≤35%，窦性节律；B：左心室舒张末期内径（LVEDD）≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准为QRS波群120ms）（Ⅰ类，A级）C:确认未执行后，可以直接进入HF-98.2埋藏式心律转复除颤器ICD适应症:（）A（）B（）CA:心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室颤动（VF）、或伴有血流动力学不稳定的室性心动过速（VT），推荐植入ICD作为二级预防以延长生存（Ⅰ类推荐，证据纹别：A）B：缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEF≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：A）C：非缺血性心肌病患者，LVEF≤30%，长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，推荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率（Ⅰ类推荐，证据纹别：B）8.3患者获得（CRT）治疗日期8.3.1患者实际获得治疗日期：年月日8.3.2决定指征医师职称：（）医师（）主治医师（）副主任医师（）主任医师8.3.3操作医师职称：（）医师（）主治医师（）副主任医师（）主任医师HF-9：为患者提供心力衰竭（HF）健康教育9.1入院评估内容有记录：（）1.正确评估患者心功能情况和自理程度；（）2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况，准确评估患者体液潴留程度；（）3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导；9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录（）1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病（心肌损伤感染、酒精或毒品）或心脏负荷过重心脏病（如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等）的指导，病历中有记录；（）2.限盐、适量饮食、控制液体入量；（）3.戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染；9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录（）1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导；（）2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生；9.4出院指导实施有记录（）1.定期随诊和密切观察；（）2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用；（）3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化；三、结果质量1.1费用：总计住院费用：元药费：元1.2住院天数：天1.3诊疗结果：（）痊愈（）好转（）无效（）死亡（）心源性死亡1.4风险因素（既往史）：（）年龄65岁以上（）糖尿病（DM）和糖尿病并发症（）冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史（）充血性心力衰竭（）慢性阻塞性肺疾病（）急性冠脉综合征（）终末期肾脏疾病或透析（）肾功能衰竭（）风湿性心脏瓣膜病（）偏瘫、截瘫、瘫痪（）血液病（）严重心律失常（）转移性癌和急性白血病（）癌症（）褥疮或慢性皮肤溃疡（）严重哮喘（）痴呆和衰老（）血管或循环系统疾病（）药物/酒精滥用/依赖/精神病（）脑血管疾病（）肺炎（）冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病（）曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死（）曾有前壁心肌梗死（）曾有其他位置的心肌梗死1.5出院时去向：（）转入外院继续康复治疗（）转入社区医院继续康复治疗（）转入康复机构治疗（）转入护理院（）回家休养（）其他