心律失常诊治策略-王利宏

浙江省人民医院心律失常的诊疗策略王利宏第2页♥心律失常是临床最常见的心血管问题♥其又可能是潜在最凶险的致命杀手。A心律失常预后评估2013年3月6日杭州市邵占维市长在全国两会期间因心脏病突发，经抢救无效，在京去世，享年57岁。心律失常分类♥缓慢性心律失常♥快速性心律失常第4页病态窦房结综合症房室传导阻滞室上性心律失常室性心律失常第5页心律失常分类(临床表现)血流动力学稳定的室性心律失常无症状轻微症状(如心悸、胸、咽喉、颈部不适感)血流动力学不稳定的室性心律失常。近乎晕厥晕厥心脏骤停心脏猝死ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath血流动力学不稳定的室性心律失常近乎晕厥晕厥心脏骤停心脏猝死伴随症状胸痛乏力气急室性心律失常分类(心电图)室早非持续性室速(30秒).又分：单形性室速、多形性室速持续性室速又分：单形性室速、多形性室速、束支折返型室速双向性室速尖端扭转型室速室扑室颤ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath第7页心律失常的评估心电图(ILevelofEvidence:A)♥心律失常♥QRS、ST-T、QTc♥器质性心脏病心脏肥大、束支阻滞、心肌缺血♥电解质异常等情况♥先天性心电异常特征性心电图改变：长QT综合症、短QT综合症致心律失常性右室心肌病Brugada综合症、儿茶酚胺敏感性室速Brugade综合症心电图与动态心电图评估的其他信息与指标♥心室晚电位♥T波电交替♥QT离散度♥心率变异♥心率震荡♥信号平均心电图(SAECG)第9页♥δ波♥异常Q波♥T波异常♥J波建议高危患者心脏电生理检查不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCA的病因瓣膜病或先心脏病等心脏扩大、HF80%CAD15%心肌病5%其他*第11页心律失常评估超声心动图：心脏结构与功能EF下降与SCD♥左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素♥LVEF35%的患者发生SCA的危险性极高左室射血分数（LVEF）已成为心律失常预后与治疗决策的重要依据第14页不同程度心衰的死亡原因1MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-2007.NYHAClassIIIn=103NYHAClassIIn=103NYHAClassIVn=2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHAII/III级的患者的主要死因为SCA，而NYHAIV级的患者大多死于心衰第15页尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.研究人数死亡人数心血管病死亡人数猝死人数猝死率%MERIT-HF399136233122158.2CIBIS-II246738428013134.1CARVEDILOL(U.S.)109453532750.9RALES166371064019227心律失常冠脉造影检查在致命性室性心律失常或猝死生还者冠脉造影能够确立或排除冠心病冠脉CTA第17页血生化与基因检测第18页心脏MRI第19页心律失常心内膜心肌检①病因不明的心肌病②病因不明的严重VA③免疫或炎症性疾病④浸润性疾病⑤药物引起的心肌病⑥心脏占位性疾病♥心律失常的血流动力学影响♥心律失常的心电学特征♥心功能状况♥病因与病理基础♥不完全在于早搏的数量心律失常预后评价心律失常的预后不仅仅是心律失常本身，而且更重要的是在于引起或合并心律失常的基础疾病！B心律失常的治疗♥心律失常药物治疗效果有限♥ICD是致命性心律失常的有效措施♥RFCA是根治心律失常的唯一手段心律失常的治疗抉择室性快速心律失常窦律室早室速室扑室颤ICDRFCA心脏病无有第25页心律失常的药物治疗♥通常认为有效的抗心律失常药(除外B阻滞剂)在随机的临床试验中并不能显示其抑制致命性心律失常的效果和预防心脏猝死作用。♥抗心律失常药物治疗B阻滞剂是唯一的一线治疗药物，只有当该药的剂量已达靶剂量或最大耐受量仍然无效时方可以考虑应用胺碘酮或索他洛尔。♥索他洛尔可以抑制ICD后的房性和室性心律失常，但对心功能不全者应选用B阻滞剂或胺碘酮。ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathSCA成功复苏与时间的关系1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%%Success*Non-linear第27页ICD预防心脏猝死第28页60%MUSTT55years54%MADIT42years20%CIDS33years37%CASH22years31%AVID13yearsICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照0%10%20%30%40%50%60%%MortalityReduction1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2Kuck,etal.Circulation.2000;102:748-754.3Connolly,etal.Circulation.2000;101:1247-1302.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.6Moss.InvestorConferenceCall.November27,2001.30%MADITII62years第29页ICD治疗指南建议（I类）♥非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。♥伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。♥原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。♥心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm第30页ICD治疗指南建议（IIa类）♥心室功能正常或接近正常的持续性室速（证据水平：C）。♥服用β受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征（证据水平：B）。♥有晕厥史的Brugada综合征患者（证据水平：C）。♥有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者（证据水平：C）。♥儿茶酚胺敏感性室速，服用β-受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速（证据水平：C）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm第31页ICD治疗指南建议（III类）♥即使符合上述I、IIa和IIb类适应证，但预期寿命短于1年（证据水平：C）。♥无休止的室速或室颤（证据水平：C）。♥没有条件行心脏移植或CRT-D治疗，药物难以控制的NYHA心功能IV级的心力衰竭患者（证据水平：C）。♥存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访（证据水平：C）。♥原因不明的晕厥，既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者（证据水平：C）。♥合并WPW综合征的房性心律失常、右室或左室流出道室速、特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者（证据水平：C）。♥没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常（如电解质紊乱、药物或创伤）（证据水平：B）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm第32页心脏猝死的一级预防第33页MI后低EF患者ICD一级预防MADITII研究的8年随访第34页ICD一级预防建议（I类）♥心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级（证据水平：A）。♥NYHA心功能II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。♥心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级（证据水平：A）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm第35页ICD一级预防建议（IIa类）♥原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（证据水平：C）。♥肥厚型心肌病，有一项以上主要SCD危险因素（证据水平：C）。♥致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上主要SCD危险因素（证据水平：C）。♥在院外等待心脏移植的患者（证据水平：C）。♥心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病（证据水平：C）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythm第36页ICD一级预防建议（IIb类）♥非缺血性扩张型心肌病，LVEF≤35%,NYHA心功能I级（证据水平：C）。♥有SCD危险因素的长QT综合征患者（证据水平：B）。♥有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因（证据水平：C）。♥有猝死史的家族性心肌病患者（证据水平：C）。♥左室致密化不全患者（证据水平：C）。ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCar