心房颤动的治疗---何森.

心房颤动的治疗四川大学华西医院心血管内科一、房颤的定义及流行病学二、房颤的病因、诱因及发病机制三、房颤的临床表现及并发症四、房颤的治疗3.上游治疗1.抗凝治疗2.率律治疗房颤定义心房颤动(atrialfibrillation，AF；简称“房颤”)是临床常见的心率失常，指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的房颤波。可产生一系列的临床结果，其中，心室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点¨；目前的观点越来越认为其是一种“疾病”，而不是仅仅是单纯的心律失常。房颤患病率的流行病学---发达国家---BernardJ,etal.EuropeanheartJournalSupplenments(2005),C5-11---整体患病率高（0.4-1.0%）---随着年龄增长，患病率逐步升高房颤患病率的流行病学---中国---DyiH,etal.JACC,2008,52,865-868.人群总患病率0.77%，目前房颤患者接近800万；但明显低估实际患病人数。房颤的医疗负担美国联邦数据库数据显示，2005年房颤的总医疗费用为66.5亿美元。EuroHeartSurveyOnAF提示，2003年至2004年西欧5国房颤患者的年医疗总费用为62亿欧元。由中华医学会心血管病分会组织实施的，针对1999年至2001年国内41家医院9297例以房颤为主要诊断的住院病例的回顾性分析显示，房颤住院治疗在心血管病住院治疗中所占比例增加，1999年为7.65％，2000年为7.9％，到2001年增加至8.16％。---2010,2012ESC欧洲指南，2012中国专家共识年*假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95%可信区间CI的橙色曲线)根据1980–2000的实际发生率，继续增加(黄色曲线)---Miyasakaetal.Circulation2006024681012141618200020102020203020402050预计的房颤患者数(百万)根据预测的发生率推算根据当前的发生率推算US预测*未来房颤数量预计将明显增加一、房颤的定义及流行病学二、房颤的病因、诱因及发病机制三、房颤的临床表现及并发症四、房颤的治疗3.上游治疗1.抗凝治疗2.率律治疗房颤的病因及诱因分类具体疾病备注急性病因可能与某些一过性的因素或急性疾病有关，如：过量饮酒、电击、外科手术（特别是心胸外科手术）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺动脉栓塞等）、甲亢、代谢紊乱等。治疗一过性因素或急性疾病，房颤可能不再出现心脏器质性病变高血压，特别是伴左心室肥大；冠心病；心脏瓣膜病；心力衰竭；心肌病；心肌肿瘤；缩窄性心包炎；肺源性心脏病和右心房特发性扩张；等。治疗这些疾病可能减少或者避免房颤的发生发展其他内科疾病导致右心房压力的疾病：原发性/继发性肺动脉高压；内分泌失调：如肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤等；出血缺血性脑卒中等（可能通过影响神经系统）。孤立性房颤无明确基础疾病，机制尚不明确；其中，据推测，在老年人中，老年性心肌纤维化可能与房颤的发生有关。另外，感染致心房炎症反应及等可能也与房颤的发生有关。以年轻人多见家族性房颤可能与遗传性分子缺陷相关。自主神经的影响一般迷走神经介导的房颤更为常见，常发生在夜间或餐后，而肾上腺素能诱导的房颤常发生在白天或器质性心脏病的患者。房颤发作前，反映自主神经张力波动的心率变异性就已经开始出现变化。房颤的分类---基于房颤的自然病史及不同阶段分类临床特点发作特点治疗意义首诊房颤（FirstdiagnosedepisodeofAF）首次检测到（不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症）可反复也可不反复发作具体可根据后期分型后考虑治疗方案阵发性房颤（ParoxysmalAF）持续时间7天（常48小时），能自行终止反复发作预防复发，控制心室率及必要时抗凝和导管消融治疗持续性房颤(PersistentAF)持续时间7天，非自限性，一般不能自行转复，常需药物或电转复反复发作控制心室率，必要时抗凝和或转复和预防性抗心律失常（药物治疗或选择导管消融治疗）长期持续性房颤(Long-standingPersistentAF)持续时间1年，患者有转复愿望长期持续发作拟采用抗心律失常药物、电复律、导管消融或外科手术转复为窦律永久性房颤(PermanentAF)持续时间1年，不能终止或终止后又复发，患者无转复愿望长期持续发作控制心室率，抗凝治疗---2010,2012ESC欧洲指南，2012中国专家共识五种房颤类型之间的关系---2010ESC指南房颤的分类---基于临床应用分类临床特点备注急性房颤(acuteAF)指发作时间≤48h，患者症状明显或血流动力学不稳定的房颤。包括：首诊房颤和阵发性房颤的发作期，持续性房颤和永久性房颤的加重期。多需紧急处理无症状性房颤(asymptomaticAF)患者没有房颤的相关症状，通过检测偶然发现或因为出现并发症而被诊断。静默性房颤(silentAF)。可表现为上表各种类型的房颤孤立性房颤(loneAF)患者年龄≤60岁且经充分的临床检查未检测到病因（如心肺疾病、甲状腺功能异常等）的房颤。就血栓栓塞及死亡率而言，多预后良好。可表现为上表各种类型的房颤---2010,2012ESC欧洲指南，2012中国专家共识房颤的发病机制房颤的发生机制仍未完全阐明，目前认为有多种机制共同参与房颤的发生和维持，这主要涉及两个方面，一是房颤的触发因素(trigger)，二是房颤发生和维持的基质(substrate)。触发因素：包括交感和副交感神经刺激、心动过缓、房性早搏或心动过速、房室旁路和急性心房牵拉等，其中肺静脉电活动触发房颤最为常见，也是房颤导管消融的重要理论依据。房颤基质：是房颤发作和维持的必要条件，电重构（心房有效不应期缩短）和结构重构（心房扩张和组织纤维化）在房颤基质形成中起着重要作用，重构有利于折返的形成。房颤基质（电及结构重构）促发因素房颤房颤发病电生理机制的经典学说对于房颤的发生机制有众多的假设和学说，较为经典的学说包括多发子波折返和局灶激动学说。机制主要特点成功临床实践备注图解多发子波折返心房内存在多个折返形成的子波，且相互间不停地发生碰撞等，新的子波不断形成，进而形成房颤。维持子波折返需要一定数量的心肌组织。成功的临床实践主要是“迷宫手术”。但目前主要认为多发子波折返学说更多地反映了房颤的维持机制。局灶激动心房内存在异位激动灶（自律性增强、也可能是触发活动或折返），激动以为中心向四周放射状传导，但周围组织因传导的不均一性和各相异性不能产生与驱动灶1：1的传导，这就形成了颤动样传导。消融心房内异位兴奋灶，能治愈房颤。似乎更多说明了激动机制。提出时间较晚。心房颤动的现代认识---概述基于以往的研究成功研究成果（主要是：多子波折返机制与局灶激动机制），目前认识房颤发生机制包括心房内存在折返发生的基质(substrate)和入心大静脉等的异位激动触发作用(trigger)两个方面：基质(substrate)：心房有形成多个子波折返激动的异常基质存在，是房颤发作和维持的必要条件。触发作用(trigger)：异位快速激动可引发单个或成对的房性早搏(房早)、房性心动过速(房速)或房扑而触发房颤，并对房颤的维持起着驱动作用。基于上述观点，对于房颤的现代研究也主要从上述两个方面进行了延伸，认为心房重构及自主神经、体液因子等诸多因素亦参与房颤的发生和维持，而遗传学的研究也为部分类型房颤的发生学提供了新的可能解读。心房颤动的现代认识---具体内容（一）心房重构：早期表现为电重构，晚期则表现为结构重构：电重构：电重构的基础是心房肌细胞跨膜离子流的改变，房颤时L型钙通道Ca2+内流增多，延长动作电位时限，提高平台期电位水平，诱发细胞内钙超负荷，使激动传导的波长缩短，利于折返的形成。结构重构：主要包括心房肌细胞改变及间质改变（从分子水平至超微结构均会发生改变），从而有利于房颤的发生发展。（二）体液因子的作用：房颤的发生及持续和体液因子的激活有关，这些体液因子导致心房肌及间质发生电及结构重构，如CRP、IL-6及RASS等。（三）房颤的遗传机制：主要为编码钾离子通道基因，包括KCNQ1、KCNE家族基因的变异等，还包括及钠通道、ACE、基质金属蛋白酶、MMP-2及IL-10等心房颤动的现代认识---具体内容（四）入心静脉的作用：1998年，法国学者Haissaguerre等发现，心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生，而消融这些异位兴奋灶可使房颤得到根治。肌袖：心肌组织延伸至肺静脉开口内1-3cm，在开口部位的厚度1.0-1.5mm，由开口部向内延伸移行渐薄，此称肌袖；肌袖内含有起搏细胞，后者可自发产生电活动，这些电活动可以以很快的频率(可高达每分钟几百次)传人心房触发或驱动维持心房的电活动，在某些特定情况下便形成房颤，这是房颤发生的重要机制。左心房和肺静脉间的电连接是不连续的，存在着数量不等的电突破点，节段性肺静脉隔离就是找到这些电联接部位并逐一消融。异位兴奋灶的分布电连接心房颤动的现代认识---具体内容（五）自主神经的作用：支配心脏的自主神经元分布于心外膜的脂肪垫和Marshall韧带内，这种聚集在一起的神经细胞团称为神经节丛(GP)，GP包含了交感神经和迷走神经，GP活性增强和房颤诱发有关。心脏的神经支配：交感神经支配心脏各个部分（窦房结、房室交界、房室束、心房肌和心室肌）。迷走神经支配窦房结、心房肌、房室交界、房室束及其分支；心室肌也有迷走神经支配，但纤维末梢的数量远较心房肌中为少。迷走神经可缩短心房肌的不应期，增大离散度，利于折返的形成；交感神经可增加心房肌的自律性，并缩短动作电位时限在房内形成微折返而引发房颤。在器质性心脏病患者中，心脏生理性的迷走神经优势逐渐丧失，交感神经介导的房颤变得更为常见。一、房颤的定义及流行病学二、房颤的病因、诱因及发病机制三、房颤的临床表现及并发症四、房颤的治疗3.上游治疗1.抗凝治疗2.率律治疗临床表现房颤引起的心室率(律)异常是产生症状的重要原因，心慌、胸闷、运动耐量下降是最常见的临床症状。房颤引起心房功能下降，每搏心排出量可下降25％或以上，在已有心功能损害的患者，常诱发和加重心力衰竭。房颤引起心室停搏可导致脑供血不足而发生黑噱、晕厥：（1）快-慢综合征患者，阵发性房颤反复发作和终止引起窦性静止是心室停搏的重要原因；（2）持续房颤常伴发心室停搏，多在夜间发生，与迷走神经张力改变或使用抑制房室传导的药物有关。房颤持续48h以上即可发生左心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位，易引起动脉栓塞，脑栓塞最常见，是致残和致死的重要原因；持续性房颤恢复窦性心律后左心房的功能需4周以上才能恢复。体征房颤患者心脏听诊心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不规整，同时可发现脉搏短绌。使用抗心律失常药物治疗过程中，心室律突然规整应考虑：恢复窦性心律(尤其是急性房颤患者)；演变为房速或房扑呈等比例下传；发生完全性房室阻滞或非阵发性交界区性心动过速，如果使用了洋地黄类药物，应考虑洋地黄中毒。P波消失，f波代之，频率350—600bpm，V1导联较清楚；部分房颤可与房扑相互转换，称为不纯性房颤。QRS波节律绝对不规则，形态多正常，也可因差传而致QRS波宽大畸形。房颤伴RR间期规则应考虑并存房室阻滞(室率60bpm)或非阵发性房室交界性心动过速，如果使用了洋地黄类药物，应考虑洋地黄中毒。动态心电图有助于发现短阵房颤，常表现为频发房早、短阵房速、阵发性房扑和房颤。持续性房颤常表现为白天室率较快，夜间室率较慢或出现心室停搏，多与迷走神经张力改变或与使用抑制房室传导的药物有关。心电图其它辅助检查甲状腺功能检测：甲亢是房颤的重要原因之一；无器质性心脏病的年轻患者，应疑及甲状腺功能异常；老年人甲状腺功能亢进其代谢异常的表现可能不明显，部分患者房颤是重要的临床表现。动态心电图检查：可明确房颤诊断，对制定治