心肺脑复苏培训记录

心肺脑复苏培训记录时间：地点：人员：主持人：内容：任何为抢救生命而采取的医疗措施均可称为“复苏”，如对心跳骤停、严重心律失常、呼吸停止、窒息、休克、高热、中毒、严重创伤等的救治均属于广义复苏的范畴。复苏的方法包括人工呼吸、心脏按压、氧疗、电除颤、电复律、心脏起搏、体内或体外反搏、辅助循环、降温、血液透析、输血输液以及各种药物的应用等等。复苏的对象可以是个别病人，也可以是众多的遇难者。复苏的任务在于抢救生命，防止伤残和后遗症，争取使患者完全康复或能生活自理，因而争取时间具有重要重义。可以看出复苏不仅是医疗问题，也是一个社会问题，需要把医疗专业力量与社会大众力量结合起来，普及一般的急救常识是非常重要的。通常所说的“复苏”是狭义的，即心肺复苏(Cardiopulmonaryresuscitation,CPR)是指病人心跳呼吸突然停止时所采取的一切抢救措施。由于脑复苏的重要性日益为人们所重视，而且脑复苏是心肺复苏的根本目的，仅有心跳、呼吸而无脑功能的人，对社会及家庭都是十分沉重的负担。因此，现在认为复苏的重点从一开始就应放在对脑的保护，故把心肺复苏扩大到心肺脑复苏（CPCR）。【病因】一、心源性因心脏器质性病变所致，如冠心病（最为多见）、心肌炎、心肌病、心瓣膜病、心包填塞、某些先天性心脏病等。二、非心源性由于其他疾病或因素影响到心脏：如触电、溺水、药物中毒、颅脑外伤、严重电解质与酸碱平衡失调、手术、治疗操作与麻醉意外等。【诊断】一、心跳骤停诊断对心跳骤停的诊断必须迅速、果断，最好在30秒内作出。当病人神志突然丧失和大动脉（如颈动脉和股动脉）搏动消失时就可作出心搏停止的诊断。其诊断依据为：1、清醒病人神志突然消失；2、大动脉搏不到搏动，心音消失；3、瞳孔散大（多在心搏停止后30-60s出现，尽量不要等它发生后才确定）；4、呼吸停止或呈喘息样呼吸5、死一样外观（发绀或苍白）二、心电图表现及分类根据心脏状态和心电图表现，心搏停止分三种类型1、心搏停顿心脏完全丧失收缩活动，呈静止状态，ECG呈一平线或偶见心房P波。2、心室纤颤心室心肌呈不规则蠕动，但无心室搏出。ECG上QRS波群消失，代之以不规则的连续的室颤波。在心搏停止早期最常见，约占80%。3、心一电机械分离心肌完全停止收缩，心脏无搏出，ECG上有间断出现的、宽而畸形、振幅较低的QRS波群。以上三种类型，除非开胸后直接观察或作心电图，否则在临床上无法鉴别，其表现均一样——心脏无排血，但初期处理基本相同，故统称为心跳骤停。关于心停时间，按国际医学界惯例，从心跳停止起算，至开始有效的CPR而止。至于CPR所耗时间可长可短，并另行计算。国内新闻报道常把两者相加而统称为心跳停止时间，有失严谨。【CPCR步骤】心肺脑复苏的基本内容包括：1、基本生命支持（basiclifesupport，BLS）：目标是尽快恢复全身组织器官的氧供，保证机体最低的氧需要。主要有三个步骤，即保持气道通畅（Airway）、呼吸支持（Breathing）、循环支持（Circulation）；2、进一步生命支持（advancedlifesupport，ALS）：是在BLS基础上，应用药物、辅助设备和特殊技术恢复并保持自主呼吸和循环。包括：给药和输液（Drugandfluids），心电监测（ECG）、心室纤颤治疗（Fibrillationtreatment）；3、持续生命支持（prolongedlifesupport，PLS）：主要是指完成脑复苏及重要器官支持。此期包括三个步骤，即：对病情及治疗效果加以判断（Gauging）、争取恢复神志及低温治疗（Humanization&Hypothermia）、加强治疗（Intensivecare）。上述CPCR步骤不能完全按先后次序排列，往往有些步骤是同时进行的，且相互关联，不能截然分开。【心肺复苏】心肺复苏是针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施，即用心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，用人工呼吸代替自主呼吸，以及使用一定的药物及电除颤使心跳和呼吸恢复。心肺复苏（CPR）包括第一期基础生命支持和第二期进一步生命技持的两上时期的六个步骤。现场心肺复苏，主要指基础生命支持，其CPR顺序，根据1992年美国心脏病学会修订的CPR指南提出，首先是畅通气道然后是人工呼吸及人工胸外按压，称为“ABC”三部曲，但在1998年，有人提出CPR顺序的重新认识，即“CAB”顺序，首选是按压心脏，建立人工循环，理由是患者在心脏停搏后可有1-2次自发性气喘，心血管和肺内尚有氧合血液，体内因有存留的氧，立即心脏按压，可使心脑得到血供。由此，应分秒必争地进行心脏按压，恢复心脑血供，且按压时的胸廓弹性回缩，有助于肺通气。我们认为这种“CAB”顺序的前提应是患者心跳停止前没有明显的缺O2，对于大多数需CPR患者，应首先保持气道通畅，人工呼吸和人工循环同时进行。一、保持气道通畅关健是开放气道，解除舌根后坠、呼吸道分泌物、呕吐物、假牙和其他异物致气道部分或完全梗阻。方法为：将一手置于病人肩部后方，将头颈部轻度上举使头后仰。其次是提起下颌骨使舌根部前移，如口腔或咽部有异物，可用手法取出或用吸引器吸出。二、人工呼吸目的是保证机体的供氧和排出二氧化碳。当呼吸道通畅后，立即施行人工通气，以气管插管行机械通气效果最好，但在现场，无此设备，应采用口对口人工呼吸，以免延误抢救时机。正常人呼出气的含氧量浓度为16～18%，如病人肺脏正常，口对口人工呼吸的吹入气量于正常潮气量的两倍，这种气体足可用于复苏。口对口人工呼吸的操作要点为：1、将患者置仰卧位，头后抑，迅速松解衣和裤带以免障碍呼吸动作，急救者一手按住额部，另一手抬起颈部。2、如病人牙关紧闭或下颌松驰，将抬颈之手来支持下颌并使口部微张，以便于吹气。3、急救者一手的拇指和食指捏住病人鼻孔，然后深吸一口气，以嘴唇密封住患者的口部，用力吹气，直至病人胸部隆起为止。4、当病人胸部隆起后即停止吹气，放开紧捏的鼻孔，同时将口唇移开，使病人被动呼气。5、当病人呼气结束即行第二次吹气，吹气时间约占呼吸周期的1/3，吹气频率为14-16次/min。若仅一个人实施复苏术，则每心脏按压15次后，迅速大力吹气两口，若两人实施复苏术，则每心脏按压5次吹气1次。口对口人工呼吸可致胃膨胀，吹气期压迫环状软骨以关闭食道的方法可有一定预防作用，但不如食道堵塞如喉罩气道效果良好。压迫上腹部以逐出胃内气体的方法，易致胃内容物反流误吸，弊多利少，一般不宜采用。三、人工循环建立有效的人工循环，最迅速有效的是胸外心脏按压法。（一）胸外心脏按压法1、胸外心脏按压法操作要点：（1）体位：即患者体位；患者应仰卧于硬板床或地上。（2）部位：即按压部位，操作者位于病人一侧，以一手掌根部置于患者胸骨中下1/3交界处（或剑突上二横指宽距离），手掌与胸骨纵轴平行以免按压肋骨，另一手掌压在该手背上。（3）姿势：即操作者身体姿势；操作者肘关节伸直，借助双臂和躯体重量向脊柱方向垂直下压。不能采取过快的弹跳或冲击式的按压，开始的一、二次用力可略小，以探索病人胸部的弹性，忌用力过猛，以免发生肋骨骨折、血气胸和肝脾破裂的并发症。（4）深度：按压深度；每次按压，成人使胸骨下压4-5cm；儿童3cm±；婴幼儿2cm。按压后放松胸骨，便于心脏舒张，但手不能离开按压部位。待胸骨回复到原来位置后再次下压，如此反复进行。（5）频率：按压频率为80-100次/min。2、胸外心脏按压的并发症由于按压时操作不当，可发生肋骨骨折，折断的肋骨骨折端可刺伤心、肺、气管以及腹腔脏器或直接造成脏器破裂，从而导致气胸、血胸，肝、脾、胃、膈肌破裂，脂肪栓塞等。3、关于胸外心脏按压机制胸外心脏按压时，血流的产生主要有“心泵”和“胸泵”两种机制。“心泵机制”理论认为，胸部按压时，心脏由于受到胸骨和脊柱的挤压，导致心脏内的血液射向主动脉，形成血流。“胸泵机制”理论则认为，胸外按压引起胸内压升高，导致肺血管床中的血液流经心脏进入全身血管。此时，心脏就象一根输送血液的管道，失去了瓣膜的功能，而胸腔入口处的静脉瓣保证了血液向动脉方向流动。近年来的研究认为，当胸外心脏按压时，人工循环的动力有可能“心泵”、“胸泵”两种机制共存，在一定条件下发挥各自的作用。（二）胸内心脏按压法与胸外心脏按压相比，胸内心脏按压的效果较优，作胸内心脏按压时其心排血量可达正常的40～60%。脑血流量可达正常的60%以上，心肌血流量达正常的50%以上。而标准的胸外心脏按压时，脑血流量为0-30%（平均9%），心肌血流量正常的3-4%，且有舒张压低、静脉峰压高缺点，这样就降低了脑灌注压（脑灌注压为MAP-（颅内压+静脉压）和冠状动脉灌注压（冠状动脉灌注压为舒张压-左室舒张末压）。此外胸内心脏按压时，可以直接观察心脏情况，确定心肌张力，便于心内注药和电击除颤。1、适应证及时机（1）经标准的胸外心脏按压10-15分钟无效者。有的作者把这个时限定为3-5分钟，并认为如果在抢救心跳骤停病人时首选胸内心脏按压则有可能抑救成活更多的病人。这适用于医院内包括手术室、各种监护室、急诊室的心肺复苏。在这些地方应把标准的胸外心脏按压法作为应急措施，在进行按压的同时应准备开胸胸内心脏按压。（2）严重的胸部外伤伤员的心肺复苏，应把胸内心脏按压法作为首选，因为只有开胸才能救治可能有的心包填塞及内出血或张力性气胸，甚至胸内大血管的出血。（3）在手术中发生的心跳停止，尤其是已经开胸者。另外，腹内大出血一时不易控制者，在膈肌上临时阻断主动脉行胸内心脏按压法是救急的有效措施。（4）胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者。（5）多次胸外除颤无效的顽固室颤。2、开胸心脏按压的方法和步骤（1）切口选择在心脏术后或胸壁已有前或前外切口的患者，可由原切口进入胸腔。在其他病人，可选择左第4或第5肋间前外切口进入。切开速度要快，如暴露不佳，可切断第5或第4肋软骨。在切开前，如有条件可快速消毒皮肤和铺无菌巾（但不应间断胸外心脏按压），以减少切口感染。否则，为了争取时间，亦可在未消毒的情况下进行，待心脏复苏后，再行消毒，彻底冲洗手术野，铺无菌巾，术后并用大量抗生素。（2）心脏按压进入胸腔后，首先挤压心脏，以建立循环。除非有心包填塞，一般不先忙于切开心包，以免延长停搏时间，挤压2-3min后，如无效，再于左膈神经前方1cm处纵行切开心包，再行心脏挤压。其方法有：①单手挤压法以右手握住心脏，4指放在左室后方。拇指放在右室前方。②双手挤压法左手4指置于右室前方，右手4指置于左室后方，右方拇指置于左手指之上以加强挤压力量。③单手推压法若用左前外切口，可把右手置于心脏后方，将之推向胸骨背侧，进行挤压。（三）按压心脏有效的表现无论是胸外或胸内按压心脏，按压心脏有效的表现：①大动脉能触摸到搏动；②可测到血压，收缩压≥8.0Kpa(60mmHg)；③紫绀的口唇渐转为红润；④散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸。四、药物治疗心脏按压为心脏复苏提供了基础。除反射性心脏停搏外，经及时按压多可复跳，其他多需配合药物应用或/和电击除颤才能复跳。CPR给药的目的主要在于：①增加心肌血灌流量（MBF）、脑血流量（CBF）和提高脑灌注压（CPP）和心肌灌注压（MPP）。②减轻酸血症或电解质失衡。③提高室颤（VF）阈或心肌张力，为除颤创造条件，防止VF复发。（一）给药途径1、静脉给药：静脉给药安全、可靠，为首选给药途径。但在复苏时必须从上腔静脉系统给药，因下腔静脉系（尤其是小腿静脉）注射药物较难进入动脉系统。如有中心静脉导管（CVP），经CVP注药其药物起作用的速度，约3倍于周围静脉注射者。2、气管内滴入法：静脉不明显或已凹陷者，不要浪费时间去寻找穿刺，可快速由环甲膜处行气管内注射。已有气管内插管行机械通气者更好。一般用一细塑料管，尽量插入气管深部将含有0.5～1mg肾上腺素的10ml生理盐水，从塑料管注入，然后用大通气量进行通气，把药吹入远端，让其扩散。其用量可2.5倍于静脉注射者，如有需要，可隔10分钟注射1次。已知可经气管内滴入的药有肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品。3、心内注射：是给药