恶性肿瘤患者PICC相关深静脉血栓的研究进展

恶性肿瘤患者PICC相关深静脉血栓的研究进展深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状，多见于下肢，可造成不同程度的慢性深静脉功能不全，严重时可致残。PICC相关深静脉血栓的症状：静脉血栓从时间上分急性(2周之内)、亚急性(2周至2个月)、陈旧性(2个月以上)，因为PICC置管时发生，所以几乎没有陈旧性血栓。血栓形成初期可以出现静脉高压的表现，继而出现上肢水肿和疼痛的症状，有症状的静脉血栓典型表现一般为上肢发红、肿胀、导管或导管邻近部位触痛感。急性期血栓在拔出置管后，经临床治疗，大部分病人血栓可以消失。由于发现或治疗不及时，血栓逐渐机化，可导致血栓后综合征（静脉壁增厚、管腔部分再通，甚至静脉结构受到破坏）、栓子脱落造成肺栓塞（是静脉血栓最严重的并发症，主要表现为剧烈胸痛、突然呼吸困难、咳嗽、发绀、甚至休克）或脑栓塞。因此，超声检查发现血栓的早晚，一定程度上决定了病人的预后。深静脉血栓的检查方法：肉眼观察（症状与体征置管一侧上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和活动受限，严重者影响睡眠，常以上肢肿胀最早出现，从手指到上臂延及整个上肢，疼痛可与肿胀同时出现，或仅表现为酸胀，活动上肢时加剧）、血管彩超（血栓可为完全性和非完全性，PICC患者中多发性静脉血栓多为完全性血栓，而锁骨下静脉血栓形成多为不完全性。完全性静脉血栓形成的彩超表现：静脉管径增宽，静脉管腔内充满低回声光团，低回声光团包绕PICC管，管腔不能压闭，无血流显示，血流频谱未能测及，远端静脉血流速度降低[6]）、血管造影。血管管径：锁骨下腋静脉肱静脉头静脉≥贵要静脉血液流速：锁骨下腋静脉肱静脉贵要静脉头静脉国内：PICC导管相关性血栓发生率13.4-15.2%，其中71.4-80%无症状。国外：PICC导管相关性血栓发生率：9.35%-38.5%；有症状血栓发生率：2.47%-25.7%[10]血栓形成的时机：国内报道，最早的是置管第2d，最晚的是40d[1]，或最早11d，最晚40d[17]。国外研究表明，70%发生在置管后第1周，30%发生在置管后第2周[13]，平均发生时间为9.5-15d[3-4，14-16]。也有研究表明，78%的病人血栓发生在置管后1d~20d，12%的病人血栓发生在置管后21d~40d，10%的病人血栓发生时间40d。观察时间：2、4、7、14、21、28d；之后每个月1次直至拔管[1]。2,7,14,30,60诊断标准：彩色多普勒超声对静脉血栓的主要诊断标准：管腔不能被压瘪；管腔内实性回声；管腔内血流信号充盈缺损；血流频谱失去期相性改变；乏氏反应消失或减弱；挤压远端肢体血流增强消失或减弱[1]。血栓形成原因：（1）疾病。PICC相关的深静脉血栓多发生于恶性肿瘤患者，肿瘤患者的高凝状态是PICC置管后深静脉血栓形成原因之一。肿瘤细胞直接损伤血管内皮细胞，还能够激活人体的凝血和纤溶系统，干扰血管内皮，通过作用于外周的单核细胞和血小板广泛激活多种细胞机制促进凝血。肿瘤患者急性应激状态和组织坏死导致的炎症反应、异常的蛋白代谢所产生副蛋白也是肿瘤患者高凝状态的因素之一。糖尿病是静脉血栓的独立危险因素，其发生机制可能是损伤的血管内膜和固有的凝血酶原状态。（2）抗肿瘤治疗所致的促凝因素。手术造成的应激状态、活动限制造成血液瘀滞；化疗和内分泌治疗药物尤其是细胞毒性药物对血管内皮的损伤以及影响相关凝血因子水平；化疗损伤血管内皮细胞促使癌症患者并发血栓性疾病。与锁骨下淋巴结放射治疗有关：原因可能为放疗导致组织黏膜及血管内皮受损，使血流速度缓慢，血小板易在局部停留并黏附导致血栓形成。（3）PICC所致的促凝因素。导管对血管内膜的损伤，在PICC置管时，静脉穿刺或将导管送入的过程中以及双上肢日常的活动，导管对血管的刺激频率增加都会对血管内膜造成损伤。血中纤维蛋白和血小板逐渐沉积在导管表面也是血栓形成的因素之一。（4）血液瘀滞。肿瘤患者化疗后均可引起恶心、呕吐、纳差、疲乏无力以及手术创伤等，患者自主活动时间减少，卧床休息时间增加，可造成血液流动缓慢；同时，患者行PICC后，置管侧上肢随意性的自主活动受限制，使其血液流动缓慢，致血液瘀滞。（5）PICC导管前端未到达上腔静脉。锁骨下静脉血流量1500ml/min，上腔静脉2500ml/min。导管放置部位在周围静脉血栓发生率为50-60%，若位于中心静脉血栓发生率则为21%[5]。因此PICC导管前端未到达上腔静脉也是静脉血栓形成的原因之一[11]。也有研究表明，血栓的发生与导管尖端位置无相关性[18]。（6）血液经管径相对较细的血管汇入粗血管时血流速度发生改变，易形成涡流，血小板局部聚集，导致血栓形成[2]。置管后贵要静脉的管径较置管之前扩大，说明有血栓的血管血流淤滞致使局部血管呈扩张状态；置管后贵要静脉的血液流速较置管前明显减慢。如果血栓不断增大，血流持续冲击血管壁，使血管局部压力改变，会造成血管内膜严重损伤。（7）多数患者在导管置入后不久就出现纤维蛋白鞘包被导管[8]，纤维蛋白鞘的形成可以看做是对内皮损伤的反应以及血管内血栓性物质形成的标志，但与深静脉血栓形成无密切关系。（8）血小板低的患者发生深静脉血栓的几率降低[9]，但是白血病作为血液系统恶性肿瘤本身即为血栓形成的潜在危险因素。当单核细胞或巨噬细胞与白血病细胞相互作用时，可释放肿瘤坏死因子等细胞因子导致血管内皮损伤。（9）化疗增加了血栓形成的风险。刺激性药物可直接损伤血管内皮，破坏血管内皮的完整性。（10）导管材料：美国疾病控制预防中心(centersfordiseasecontrolandprevention，CDC)声明，聚氯乙烯、聚乙烯材料导管比聚氨酯、硅胶导管发生血栓的危险性高；硅胶类材料机械性损伤和感染率较聚氯乙烯低。研究发现应用聚氯乙烯导管血栓性静脉炎发生率为70％，硅胶管为20％[12]。血栓发生后的处理：（1）预防①置管前充分评估，加强教育，建立患者监测档案。评估：患者静脉条件、心理承受能力、肢体活动情况及生活习惯，尽量避免在习惯性卧位侧上肢置管。教育：操作前详细向患者及家属讲解置管的优缺点及注意事项，严格掌握适应症、禁忌症。档案内容：姓名、日期、肿瘤及分期、置入长度、臂围、导管末端位置、置管前血管情况、生化检测结果等。②置管时根据置管的上肢静脉粗细选择PICC导管，静脉内径与PICC导管外径之比≥2：1。③置管后，抬高保暖活动，防受压，勤观察，禁热敷，禁按摩。抬高患肢20-30°，注意患肢保暖——以促使静脉回流；适当活动——术侧手臂做握拳运动，15min/次，3次/d。避免过度外展及旋转等运动，以减少导管对血管内膜的机械性损伤。尽量避免置管侧手臂受压——严禁在手臂穿刺处近心端测血压、扎止血带，告知患者不可长时间取置管侧卧位，以免引起血液流动缓慢。观察——注意观察患肢皮肤颜色、温度，定期测量患者双侧上臂围，并做好记录。监测血小板、血凝等。如置管侧上肢肿胀，应及时行血管彩超检查，以排除深静脉血栓。禁止热敷和按摩——防止栓子脱落。（2）血栓形成后处理①按传统处理方法：导管相关性静脉血栓一旦确诊首选拔管，同时配合抗凝溶栓治疗。但是2008年美国胸科医生协会的实践指南指出：导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管[7]。一般无症状性血栓患者建议查D二聚体，如D二聚体正常或升高未超过正常值2倍以上，可认为是稳定性血栓，可暂不给予抗凝治疗，每2周复查血管彩超[1]。②溶栓治疗服用拜阿司匹林、华法令或皮下注射低分子肝素钙、静注尿激酶等，每周1-2次监测出凝血功能，每2周复查血管彩超。③溶栓后观察观察有无出血倾向并预防出血；观察静脉回流情况并促进静脉回流；观察肺栓塞。及早发现血栓前状态，控制血栓的发生发展，可为PICC相关性血栓的预防和控制提供依据。针对无症状PICC相关性静脉血栓的早期筛查的最佳时机和方法尚无定论，有待于进一步研究和探索。[参考文献][1]B超随访与肿瘤患者PICC导管相关性血栓检出的相关性研究[2]肿瘤病人留置PICC致上肢静脉血栓形成的患病率调查[3]OngB,GibbsH,CatchpoleI,etal.Peripherallyinsertedcentralcathetersandupperextremitydeepveinhrombosis[J].AustralasianRadiology,2006,50:451454.[4]ScottEvansR,SharpJH,LinfordLH,etal.RiskofsymptomaticDVTassociatedwithperipherallyinsertedcentralcatheters[J].Chest,2010,138(4):803810[5]陈锦，仲莉.PICC置管导管回折腋静脉1例[J].创伤外科杂志，2002，14(增刊):24.[6]区文财，柳建华，谢艳林，等.彩超评价经上肢静脉PICC术后上肢肿胀的价值[J].临床医学工程，2011，18(9):1409-1410.[7]KearonC,KahnSR,AgnelliG,etal.Antithrombotictherapyforvenousthromboembolicdisease:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidencedBasedClinicalPracticGuidelines(8thEdition)[J].Chest,2008,133(6Suppl):454S-545S.[8]sinnoMc，AlamM．Echocardiogaphicallydetectedfibrinoussheathsassociatedwithcentralvenouscatheters[J]．Echocardiography，2012，29(3)：E56—59．[9]血栓前状态的检测对PICC血栓形成的预警意义[10]PICC置管致血栓与微血栓形成的危险因素及预防[11]CowlCT，WeinstockJV，A1．JurfA，eta1．Complieatiensandcostassociatedwithparenteralnutrltiondeliveredtohospitalizedpatientsthrougheithersubelavianorperipherally-insertedcentralcatheters．ClinNutr，2000．19(4)：237-243.[12]李俊英，余春华．肿瘤患者PICC相关性血栓的研究进展．华西医学，2008，23(4)：893-894．[13]WalsheLJ，MalakSF，EaganJ，ela1．Complicationratesamongcancerpatientswithpcripherallyinsertedcentralcatheters．JClinOncol，2002，20(15)：3276-3281．[14]NgPK，AultMJ，EllrodtAG，eta1．Peripherallyinsertedcentralcatheteringeneralmedicine．MayoClinProc，1997，72(3)：225-233．[15]LucianiA，Clement0．HalimiP，eta1．Catheter-relatedupperextremitydeepvenousthrombosisinCancerpatients：aprospectivestudybasedOHdopplerUS．Radiology，2001，220(3)：655-660．[16]PradoniP，PolistenaP，BenardiE，etal．Upper-extremitydeepveinthrombosis：riskfactors，diagnosis，andcomplicat