患焦虑症的儿童和青少年的睡眠相关问题

J.AM.ACAD.childadolescpsychiatry,46:2,Feb.2007专科临床应用文献汇编1患焦虑症的儿童和青少年的睡眠相关问题CANDICEA.ALFANO,PH.D.,GOLDAS.GINSBURG,PH.D.,ANDJULIENEWMANKINGERY,PH.D.目的：本项研究的目的是考察大样本（n=128）青少年焦虑症患者（如一般型、分离型、社会型）的睡眠相关问题(SRPs)。根据不同年龄、性别、焦虑症类型、焦虑严重程度以及功能性损伤，对八种特殊SRPs的发生频率进行了研究。同时，还评价了药物治疗（氟伏沙明与安慰剂）对SRPs的缓解作用。方法：在这项大样本、双盲、随机对照试验中(ResearchUnitsonPediatricPsychopharmacologyAnxietyStudyGroup)，在治疗前后，临床医生以及父母对这些儿童和青少年（6-17岁）的SRPs进行了报告。结果：88%的青少年至少患有一种SRP，大多数（55%）患有三种或更多。所有的SRPs均与焦虑症的严重程度呈正相关，同时影响着家庭功能。与对照组相比，氟伏沙明能显著减少儿童患者的SRPs。结论：这些结果表明SRPs常伴随着儿童焦虑症患者，在研究和临床治疗需要对这些问题进行评价并给与关注。关键词：睡眠问题；儿童焦虑症；焦虑严重度；损伤；治疗Sleep-RelatedProblemsAmongChildrenandAdolescentsWithAnxietyDisordersCANDICEA.ALFANO,PH.D.,GOLDAS.GINSBURG,PH.D.,ANDJULIENEWMANKINGERY,PH.D.[ABSTRACT]Objective:Thepresentstudyexaminedsleep-relatedproblems(SRPs)amongalargesample(n=128)ofyouthwithanxietydisorders(i.e.,generalized,separation,andsocial).ThefrequencyofeightspecificSRPswasexaminedinrelationtoage,gender,typeofanxietydisorder,anxietyseverity,andfunctionalimpairment.Theimpactofpharmacologicaltreatment(fluvoxamineversuspillplacebo)inreducingSRPsalsowasexamined.Method:Aspartofalarge,double-blind,randomized,controlledtrial(ResearchUnitsonPediatricPsychopharmacologyAnxietyStudyGroup),clinicianandparentreportsofSRPswereexaminedamongchildrenandadolescents,ages6to17years,beforeandaftertreatment.Results:Eighty-eightpercentofyouthexperiencedatleastoneSRP,andamajority(55%)experiencedthreeormore.TotalSRPswerepositivelyassociatedwithanxietyseverityandinterferenceinfamilyfunctioning.SignificantlygreaterreductionsinSRPswerefoundamongchildrentreatedwithfluvoxaminecomparedwithplacebo.Conclusions:ThesefindingsindicatethatSRPsarecommonlyassociatedwithchildhoodanxietydisordersandsuggestaneedfortheassessmentofandattentiontotheseproblemsinresearchandclinicalsettings.KeyWords:sleepproblems,childhoodanxiety,anxietyseverity,impairment,treatment充足的睡眠对于孩子的健康和正常生长发育非常重要。因为睡眠不足会引起一系列损伤如：注意力下降、易冲动、行为问题、学校表现变差(18)，因此很有必要对孩子的精神症专科临床应用文献汇编2状和睡眠障碍之间的联系进行深入了解。这里所说的睡眠障碍实际上范围非常广，常用于指由于内因（如入睡困难、睡眠维持障碍）和/或外因（不良睡眠卫生、睡前抵触）引起的一系列睡眠问题。此外，与成年人相比，儿童睡眠障碍通常包含更广泛的问题行为。例如，除了入睡问题外，焦虑儿童通常还存在非特异性夜间恐惧、梦魇、以及独自和离家睡眠困难，所有的这些问题都会影响睡眠的连续性和质量，继而导致过度的日间嗜睡。因此，我们提出的儿童焦虑症患者潜在的夜间困难范围更广泛，称为睡眠相关问题(SRPs)。在儿童焦虑患者中，关于SRPs以及其对儿童日间活动潜在影响的研究很有限。同时，儿童群体样本数据显示睡眠问题与焦虑之间存在着重要关联。例如，Mindell和Barrett(2002)报道了在小学教室招募的60名儿童中（5-11岁），特质焦虑增加的增量与梦魇发生率的升高成正相关【17】。对于那些报道每周有3次或者更多梦魇的儿童，父母报告的焦虑分数与临床显著范围很接近。通过纵向数据，Gregory和O_Connor(2002)【8】对大量(n=490)的社区儿童样本，评价了父母报告的早期睡眠问题与情绪/行为问题形成之间的关系。研究结果表明在4岁时存在睡眠问题的儿童，能显著预测其在13-15岁时出现焦虑/抑郁问题。第二次纵向调查采用大量样本(n=943)评价了早期睡眠问题可作为后期精神病学诊断的预测因子【7】。在12%的儿童中（父母报告在5-9岁有持续睡眠问题），约一半(46%)的患者会出现成年焦虑症。与之相反，在儿童期存在持续睡眠问题并不能显著预测成年抑郁症的发生。临床上有关青少年焦虑患者SRPs的研究很有限。采用大量患一般焦虑症(GAD)的儿童样本(n=157)，基于父母及儿童自己的报告，Masiand等发现56%的儿童和49%的青少年存在睡眠障碍。相似的是，Pina和colleagues【21】报道了42%的儿童和57%的青少年GAD/过度焦虑症患者(n=111;7-16岁)存在“睡眠困难”，同时Kendall和Pimentel【12】报道，基于父母及儿童自己报告，患有GAD的儿童(n=47;9-13岁)中，66%存在“睡眠障碍”。而关于焦虑的青少年遭受的睡眠问题的特性的相关进一步信息还未见相关报道。因此，本研究的主体仅限于GAD儿童患者的非特异性睡眠障碍。采用多功能睡眠记录仪记录的有限数据，可为青少年焦虑患者存在睡眠中断问题提供初步支持。.Rapoport等【22】报道，与健康对照组相比，9名患强迫症的青少年（13-17岁）的睡眠效率降低，入睡前时间增加。患有强迫症的青少年入睡需要时间是正常青少年的2倍。尽管还未采用客观的方法对患其他焦虑症的青少年的睡眠进行研究，关于成年焦虑患者的研究显示不同形式的睡眠中断的发生率均较高(28)。研究考察了青少年焦虑患者特定SRPs发生率，包括其与年龄、性别、焦虑症类型、焦虑症严重程度以及日间功能损害之间潜在的联系，可为临床医生和研究者提供非常重要的信息。像需要与青少年焦虑患者相关睡眠中断的信息，我们也需要关于青少年焦虑症的有效治疗方法对其并发的SRPs的影响的数据。一项研究报道GAD青少年患者在接受认知行为学治疗后，身体症状（包括“睡眠中断”项）普遍减少，但并未研究特定SRPs是否减少(12)。有关药物治疗的研究结果显示与睡眠相关的效果尤其重要。由于参与调节焦虑的神经递质系统也涉及到睡眠的调节，同时由于可缓解焦虑的药物（包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)）也已被证明可改善睡眠(26)，所以可观察到在这两个部分的症状均有改善。一些已发表的研究报道了接受SSRIs治疗后，儿童焦虑症状显著减少(14;24;29)，但是未考察睡眠相关的效果。本研究目的是通过大样本青少年焦虑患者的样本评价几种类型SRPs，以弥补文献空白。尤其是根据父母和临床医生共同的评价，研究了八种特定SRPs的发生率与年龄、性别和焦虑类型（如GAD、分离焦虑[SAD]、社会焦虑[SOC]）之间的相关性。其次，对SRPs、焦虑严重程度与日间功能（家内/家外）损伤的关系也进行的研究。基于儿童群体样本的结果(17;18)，我们推测SRPs与焦虑症的严重程度和日间功能损伤相关。最后我们考察了药物J.AM.ACAD.childadolescpsychiatry,46:2,Feb.2007专科临床应用文献汇编3治疗对减少青少年焦虑症患者SRPs的影响。特别是，我们考察了经氟伏沙明(FLV)或安慰剂(PBO)治疗8周后，3种特定SRPs的临床医生报告。我们预测与对照组相比，服用SSRI可显著降低SRPs。方法参与者参与者为128名儿童/青少年，年龄6-17岁（平均年龄10.8岁）。根据儿童和父母情感障碍和精神分裂症评分表（对学龄儿童），受过培训的临床医生与适龄学校儿童谈话并评分(11)，参与者均符合DSM-IV对于GAD、SAD、和/或SOC标准(24）。所有儿童均登记进入一项双盲、安慰剂对照的FLV治疗青少年焦虑症（GAD、SAD、和/或SOC）的临床试验。所招募的儿童均来自儿科精神药理学研究单位(RUPP)指定的5个地方：DukeUniversity,JohnsHopkinsSchoolofMedicine,NewYorkStatePsychiatricInstitute/ColumbiaUniversity,NewYorkUniversity,和UniversityofCalifornia,LosAngeles。样本特点见表1。排除标准包括当前正在使用任何违禁药品或精神活性物质；目前诊断为重度抑郁症、Tourette综合征、强制性精神障碍、创伤后应激障碍、行为障碍、或惊恐障碍；任何具有躁狂症、精神病、全身性发育迟缓病史患者；自杀倾向；智力低下；之前接受过选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗的患者；以及诊断为注意力缺乏/过度症且需要接受药物治疗的患者。表1全体样本人员统计和临床特点CharacteristicN%年龄，y6-11866712-174233女性6349.2种族白种人8163.3西班牙人2418.8黑人（非西班牙人）97.0其他1410.9家庭总收入。$25,0001914.825,000-39,0002015.640,000-59,0001814.160,0005543.0拒绝/未知1612.5K-SADS诊断仅为SOC2620.3仅为SAD1814.1仅为GAD53.9仅为SOC和SAD118.6仅为SOC和GAD2116.4仅为SAD和GAD2116.4SOC、SAD、GAD2620.3注：K-SADS=适龄儿童情感障碍和精神分裂症评分表；SOC=社会焦虑症；SAD=分离焦虑症；GAD=一般焦虑症。N=128.措施儿科焦虑等级量表该儿科焦虑等级量表是临床医生规定的用于评价儿童焦虑症状严重程度的工具。该评分表有两部分。第一部分包括50项症状检查表，表中规定的项目为近一周内出现或未出现的症状。第二部分由5个严重度项目和2个损伤项目构成（规定为Likert5分量表），较高的评分表明为较重的严重度或较重的损伤度。内部连贯性、再测信度、以及PARS的有效性均符合要求(23）。汉密尔顿焦虑评定量表该汉密尔顿焦虑评定量表（10)含有14项，是临床医生规定用于评价焦虑症状严重度的工具。各