中医内科学-鼓胀..

鼓胀黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科学教研室主要内容•定义•历史沿革•与西医联系•病因病机•诊断要点•鉴别诊断•辨证论治定义•鼓胀是以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为特征的病证。•多又湿热毒邪久羁，情志所伤，酒食不节，血吸虫感染，或黄疸、积聚失治等，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。历史沿革•鼓胀病名，首见于《内经》，对鼓胀的症状、治法、方药有了概括性论述。•巢元方《诸病源候论》认为本病于感受“水毒”有关。•《医门法律•胀病论》确立了鼓胀为气、血、水停的病理观。与西医联系•本病多类似于西医学所指肝硬化腹水，其中包括血吸虫病，病毒性肝炎，胆汁性、营养不良及酒精中毒性肝硬化腹水等。病因病机•病因：1、酒食不节2、情志所伤3、它病续发4、虫毒感染血吸虫病因病机•病机：肝、脾、肾三脏受损，气滞、血瘀、水饮互结于腹中。•病位：肝、脾、肾三脏，且由肝脾累及于肾。诊断要点•1、临床特征初起脘腹作胀，食后尤甚，继则腹胀大，叩之呈鼓音或移动性浊音，日久腹部胀满高于胸部，重者腹壁脉络暴露，脐突。常伴乏力、纳呆、尿少、齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象。可见面色萎黄、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。诊断要点•2、病史多有胁痛、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。•3、辅助检查B超检查显示腹腔内有叶性暗区。肝功能可有异常。X线食道钡餐造影及胃镜检查。1.水肿与鼓胀水肿鼓胀病因外感六淫、饮食不节情志郁结、酒食不节、或劳倦大过感染虫毒以及它病转化病变脏腑肺、脾、肾肝、脾、肾病机肺失宣降，脾失健运，肝脾肾功能失调，气化不行。气血水互结于腹内。临床表现以颜面、四肢浮肿为主，以腹部胀大坚满为主，水肿多在肌肤，初起从四肢不肿或枯瘦，水停在腹内眼睑部开始，继则延及为腹部胀大，甚则腹大如鼓。头面四肢以至全身，初起腹部胀大但按之柔软，亦有从下肢开始水肿，逐渐坚硬，以至脐心突起，后及全身，皮色一般不变。四肢消瘦，皮色苍黄，后期病势严重，可见腹胀满，晚期可出现四肢浮肿，不能平卧等症。甚则吐血、昏迷等危象。2.鼓胀与积聚不同点：鼓胀是以腹部胀大如鼓，甚者腹皮青筋暴露等为临床特征。大部分鼓胀与积证都可有腹内积块，但鼓胀除腹内积块以外，更以水液不能排出体外，停聚于腹内，使腹部胀大为主症；积证一般腹内尚无停水，若积证日久损伤肝脾肾，水湿内聚，亦可转化为鼓胀。3.痞满与鼓胀痞满是指患者自觉有腹中胀满感觉，但按之腹内无积块，外观腹部无胀急如鼓之象。鼓胀患者除自觉腹内胀满不舒之外，外观可见腹大如鼓，或有腹筋显露，有时可扪及腹内癥积有形之物。辨证论治（一）辩证要点1.辨虚实虚证往往病程较长，或鼓胀形成反复多次，面色枯槁，精神萎软，少气懒言，形体消瘦，畏寒，便溏，或头面和下肢浮肿，舌淡或红绛，脉虚、缓、细。实证一般病程较短，腹膨急起，纳佳，身体壮实，大便艰，舌红或紫暗，苔腻，脉弦滑或弦数。（一）辩证要点2.辨气血水气滞为主者，患者腹胀闷或胀痛，或兼两胁胀痛，得矢气而舒，腹部胀大，按之不坚，叩之空空如鼓。水湿偏重者，则腹胀且大，腹部膨隆，脐平或脐突，按之腹部坚满，如囊裹水，叩之声浊，动摇则有水声。血瘀甚者，腹胀坚满，腹壁青筋暴露，腹中触及积块，两胁刺痛，面色黧黑，面颈胸臂红缕赤痕，赤掌，舌质紫暗或瘀点、瘀斑，脉细涩。3.辨寒热鼓胀初起，实证有寒湿与湿热之分，鼓胀久病虚证，有肝肾阴虚与脾肾阳虚之别。寒证除腹胀尿少外，可伴面色晄白或萎黄，畏寒，便溏等症。热证除腹胀尿少外，可伴咽燥口干，大便秘结，舌红等症。湿热实证腹坚满，面目黄染，苔黄腻；阴虚热证腹胀朝轻暮重，舌红光络，无苔。（一）辩证要点4.辨证结合临床辅助检查通过超声波、CT等影像学检查可了解腹水的多少及有关脏器病变的情况，有助于确定腹水形成的原因；通过胃镜与胃肠钡8x线检查，可了解是否存在食管、胃底静脉曲张。对于有齿衄、皮下瘀斑者需作肝功能、B超、血常规、出凝血时间等检查。此外，AFP（甲胎蛋白）、癌胚抗原、肾功能等检查亦有助于疾病诊断。对长期少盐饮食，或利水、攻下较猛的患者，须监测血清电解质，以便指导用药。（二）治疗原则治疗原则为攻补兼施。偏重脾肾阳虚、肝肾阴虚者应以补虚为主，祛邪为辅；偏重气滞、瘀血、水饮者应以祛邪为主，补虚为辅。本病初期根据病机采用理气祛湿、行气活血、健脾利水等法，必要时可暂用峻剂逐水，后期本虚标实酌情政补兼施。治疗时还应注意以下几点。1.分清缓急，随证辨治2.顾护正气，慎用攻下（三）分证论治基本辨证分型及治疗1．气滞湿阻2．寒湿困脾3.湿热蕴结4.肝脾血瘀5.脾肾阳虚6.肝肾阴虚1.气滞湿阻主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少，舌苔白腻，脉弦。治法：疏肝理气，行湿散满。方药：柴胡疏肝散或胃苓汤加减。如胁下胀满疼痛较重，胸闷气短，脉弦，肝气郁滞为主者，用柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、赤芍、香附、郁金、川楝子、青皮：疏肝解郁；陈皮、甘草：顺气和中。食少腹胀甚，小便短少，舌苔腻，质淡体肿，脉弦滑，脾虚湿阻为主者，用胃苓汤。白术、茯苓、猪苓、泽泻：健脾利湿；桂枝：辛温通阳，助膀胱之气化而增强利水之力；苍术、陈皮、厚朴：行湿散满。可加郁金、青皮、香附以疏肝理气。2.寒湿因脾主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微肿，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热稍舒，周身困重，精神困倦，怯寒懒动，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻，脉缓。治法：温阳健脾，行气利水。方药：实脾饮为主方。附子、干姜、白术、甘草：振奋脾阳；木瓜、大腹皮、茯苓：行气利水；厚朴、木香、草果、大枣：理气健脾燥湿。3.湿热蕴结主症：腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，小便色赤，大便秘结或糖垢，舌尖边，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数，或有面目肌肤发黄。治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。黄芩、黄连、知母：清热化湿；厚朴、枳壳、半夏、陈皮：理气燥湿；茯苓、猪苓、泽泻：淡渗利湿。4.肝脾血瘀主症：腹大坚满，脉络怒张，胁腹刺痛，面色黧黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲饮，大便色黑，青质紫暗或有瘀斑，脉细涩。治法：活血化瘀，行气利水。方药：调营饮加减。当归、川芎、赤芍：活血化瘀；莪术、延胡索、大黄：散气破血；瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮：以行气利水。5.脾肾阳虚主症：腹大胀满不舒，朝宽暮急，面色苍黄，或呈恍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷，或下肢浮肿，小便短少不利，舌胖质淡紫，苔厚腻而滑，脉沉细无力。治法：温补脾肾，化气行水。方药：偏于脾阳虚可用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚用济生肾气丸或与附子理中丸交替使用。附子理中丸中附子、干姜：温运中焦，祛散寒邪；党参、白术、甘草：补气健脾，祛除湿邪。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻：淡渗利湿；白术：苦温健脾燥湿；桂枝：辛温通阳。济生肾气丸中附子、桂枝：温补肾阳；熟地、山茱萸、山药、丹皮：滋肾填精；茯苓、泽泻、牛膝、车前子：利水退肿。6.肝肾阴虚主症：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口燥，心烦，不寐，牙宣出血，鼻衄，小便短少，舌质红绛少津，脉弦细数。治法：滋养肝肾，活血化瘀。方药：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤加减。六味地黄丸中熟地黄、山茱萸、山药：滋养肝肾；茯苓、泽泻、丹皮：淡渗在湿。一贯煎中生地、沙参、麦冬、枸杞：滋养肝肾；当归、川楝子：和血疏肝。膈下逐瘀汤中五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮：活血化瘀，川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳：行气活血，甘草：调和诸药。演变与预后鼓胀可由积聚、黄疸，经久不愈转变而成，在鼓胀的病程中亦常合并积聚、黄疸。鼓胀日久常可发生许多危重变证。如湿浊、瘀血、蕴结化热，灼伤阴液，引动肝风，扰乱心神，变生痉厥、昏迷。阴虚内热，灼伤阳络；或因热毒炽盛，迫血妄行；或瘀血阻络，血不归经，演变为血证，如鼻衄、齿衄，肌肤瘀斑，吐血，黑便等。若出血量大，气随血脱，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，又可并发厥脱。鼓胀属四大顽证之一，病程漫长，病情大多较重，预后一般欠佳，但其预后与原始疾病有关，如因癌肿转移或病毒性肝炎肝硬化末期引起大多预后较差；如为血吸虫肝病、酒精性肝病引起，及早发现，并给予正确治疗，医患配合得当，能使鼓胀减轻、消除，预后较前者为佳。但无论何种原因引起的鼓胀，病至晚期，腹大如瓮，脉络怒张，四肢消瘦，面色黧黑，舌质红绛者，则预后不良。预后小结与习题•小结•习题：1、什么是鼓胀，原因有哪些？2、鼓胀应该如何治疗？3、鼓胀的分型、治法和方药？1.饮食情志抑郁肝气郁结横逆犯脾或思虑伤脾气滞血瘀脾运不健水谷不化精微而成水湿互结水湿停聚中焦痞塞中焦鼓胀2.情志嗜酒肥甘，饮食不节酒毒伤肝土壅木郁寒食积滞肝郁气滞肝失疏泄损伤脾胃运化失职，湿浊内生清气不升，浊气不降，清浊相混壅滞中焦，气机不畅气滞血瘀，气、血、水三者交阻腹中鼓胀3.劳倦脾伤则不能运化水谷，水湿内生劳欲过度伤及脾肾鼓胀肾损则气化不行，湿聚水生4.虫毒感染血吸虫内伤肝脾水毒内结，气机郁滞，脉络瘀阻升降失常，清浊相混鼓胀