脑卒中并发吞咽困难的护理

脑卒中并发吞咽困难的护理脑卒中是神经内科常见疾病之一，具有发病率、致残率和致死率高等特点，给患者和家庭带来沉重的负担。吞咽困难是脑卒中后常见并发症之一，患者极易发生呼吸道感染、营养缺乏和水电解质平衡紊乱、窒息等，从而影响康复和预后，所以提高脑卒中后吞咽困难患者的护理水平，总结护理经验，便于提高护理质量。吞咽能力分级标准：重度：完全不能经口摄食；中度：一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养；轻度：轻度吞咽困难，完全能经口摄食；正常：具有正常摄食吞咽能力。1、康复护理训练方法﹙1﹚轻度：能咀嚼，但不能用舌向口腔深处送进食物，可用汤匙将少量食物送至舌根处，让病人吞咽，偏瘫患者食物堆积于瘫侧颊部内侧或由瘫侧口角流出，故应向健侧送入1／4勺食物，待患者完全咽下，张口确认无误后再送入食物。量由1／4勺渐增至1勺，并保持环境安静，不作任何处置，不说话，避免因分散注意力而引起呛咳，拒绝继续进食。﹙2﹚中度：进食前应放松心情，进食时让患者坐直或靠背架或头稍前倾45°左右，使食物由健侧咽部进入食管或可将头部轻转向瘫侧90°，使健侧咽部扩大便于食物进入，先喂1勺温开水润滑口腔、食管，同时试验病人吞咽功能，如咽顺利，可先喂1／4勺稠粥至健侧舌后方，指导病人用舌搅拌食物，抬起舌头，舌顶上腭，教病人先有吞咽意识，后做吞咽动作，病人完全咽下食物后停10秒，检查口腔，已排空食物，再喂1／2勺稠粥，同法增至1勺稠粥，如病人发生呛咳时宜暂停进餐，呼吸完全平稳时，再喂下一口食物。若50秒后仍呼吸急促、呛咳、不能平静，则停止进餐。中度吞咽困难病人，咽部吞咽反射减退，吞咽时逆流入鼻腔或经会厌流入气管引起呛咳、喘鸣或误吸时可轻叩其后背或气管内吸引等，防止吸入性肺炎发生。﹙3﹚重度：不能顺利进任何饮食。吞咽功能训练(1)吞咽方法训练：①声门上吞咽法：先吸气，吞咽前与吞咽时憋住气，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺内气体排出，以喷出残留在咽喉部的食物残渣；②Mendesohn法：延长环状软骨咽喉张开的时间，当喉向上、向前移动至最高点时，环状软骨咽喉张开最大。故吞咽后将喉结在最高点停留一些时间，使食物便于进入食管。(2)吞咽肌群训练：①舌肌的运动训练；：轻中度吞咽功能障碍者，嘱患者舌头向前伸出，左右运动摆向口角，舌尖舔上、下唇及上颚；重度吞咽功能障碍者，护士用湿纱布裹住舌头引导向各个方向运动，上抬、卷曲、顶上腭，有力量时用压舌板给抗阻。以加强肌肉力量，扩大可动性，每天饭前3次，每次5—10min。②咀嚼肌群训练：用拇指指腹在面颊部用湿纱布抓住舌头引导它向各个方向运动，上抬、卷曲、顶上腭，有力量时可用压舌板给抗阻，以强化肌肉力量，扩大可动性；③软腭的训练：张口后压舌板压舌头，用冰棉签在软腭上做快速摩擦，刺激软腭、咽部引起吞咽，嘱病人发“啊、喔”声音，软腭就会自动抬高，有利于吞咽；每天3次，饭前30分钟进行。④喉肌的训练：肢体活动无障碍者，有利于咽缩肌开放；用手指握喉结上做上下活动，点头空吞咽动作，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，发“啊”音，肢体活动有障碍者，护士帮助活动，上午及下午各做20次。进食训练：体位：取坐位或45°半卧位，颈部前屈，防止误咽，易诱发吞咽反射，进食量从少到多，从3一5ml开始，逐渐增加，一口食物多次吞咽，除去咽部残留物。2、饮食护理①进食时间：进食时间应选择患者清醒、不疲劳时进行。②食物选择：要求食物外观能引起患者食欲及具有利于吞咽的食物。吞咽饮食训练使用食物有4个阶段。首先，确认吞咽能力，从果冻、冻状酸奶、蛋羹等半固形食物开始，逐渐增加固体食物。根据我国饮食习惯制定饮食训练表，但原则上是经口摄取与输液或鼻饲并用，以满足患者机体的营养所需。评价标准日本洼田氏饮水试验：在常温下饮温水30ml，在无呛咳的情况下，一口吞下去，连续2次，记录最短1次时间。分级：1级＜5秒，2级6一10秒，3级11一15秒，4级＞16秒；根据吞咽功能恢复状况及饮水试验等对饮食训练疗效进行评价:①显效：吞咽障碍症状基本消失，饮水试验提高1级，营养状况良好，无并发症；②有效：吞咽障碍症状明显改善，饮水试验提高2级，营养状况好；③无效：吞咽障碍症状改善不明显或无变化，饮水试验无变化或在3级以上。3、口腔护理脑梗死后吞咽困难患者饭后易残留食物，要及时清除；由于患者存在吞咽困难，口腔内分泌物常难以自己排除，要及时护理，防止误吸；每天行口腔护理2次，预防病原菌在口腔内繁殖。4、鼻饲护理重度吞咽困难病人给予鼻饲,食物以富含热量、蛋白质、维生素的流食或半流食为主,宜清淡、易消化,现配现用,少量多餐,每次200mL左右,每日4次~6次,每次间隔时间不少于2h,温度38℃~40℃,可在上肢前臂内侧滴少许鼻饲液试温,感觉不烫即可。过高或过低温度都容易引起胃肠适、腹痛、腹泻等,有时还会诱发高血压或加重病情。鼻饲前对病人进行精神安慰与鼓励,消除病人的紧张、恐惧情绪,使病人积极主动配合操作。鼻饲前回抽有胃液流出方可进行鼻饲。抬高床头30°~35°,病情允许时可取半坐位,头偏向健侧,防止进食时误吸及进食后呛咳、反流、呕吐等情况的发生。喂食速度不应过快,每餐15min~20min,鼻饲结束前用10mL~20mL凉开水冲洗胃管,以保持鼻饲管的清洁,防止胃管堵塞。鼻饲后尽量保持半卧位30min后再恢复平卧位。鼻饲结束后及时用生理盐水棉球或纱布擦拭牙齿表面、两侧颊部,以防止口腔感染的发生。鼻饲要保证无菌操作,餐具要保持清洁,每次用后洗净煮沸消毒,纱布及注射器应每日更换1次。长期留置胃管的病人需要及时更换胃管﹙橡胶胃管一周更换一次，硅胶胃管一月更换一次﹚。5、心理护理脑卒中后出现吞咽困难并发症，患者常表现焦虑、急躁和悲观等。责任护士要积极与患者交流、沟通，建立良好的护患关系，取得患者的信任。首先，告诫患者和家属，不良情绪可影响疾病的预后。其次，针对患者的不同心理状态，给予相应的指导和干预，消除其顾虑，稳定其情绪，树立治疗的信心，使病人积极配合摄食及吞咽功能的每一个环节,不仅可使吞咽困难症状得到改善,而且针对患者的病情，积极预防肺部感染、泌尿系感染、压疮、窒息、营养不良等并发症的发生。如向患者讲解吞咽功能的基本原理、脑梗死后吞咽困难的机制、临床治疗的效果等，使患者对疾病有基本的认识，看到治疗的希望。最后，为患者营造一个温馨、舒适的住院环境，有助于患者消除不良情绪。分段食物内容A鼻饲饮食B果冻适量，豆腐脑100克或酸奶100克，或蛋羹/鸡蛋1个C①烂米糊100克、蛋羹﹙鸡蛋1一1.5个﹚、猪肉松30克、菜汤少许；②玉米面糊或藕粉100克、蛋羹﹙鸡蛋1一1.5﹚、猪肉松30克、菜汤少许D在C阶段基础上加蛋羹﹙鸡蛋一1.5﹚、烂菜叶少许E普通饮食