慢性病之糖尿病精华课堂

湖南省人民医院药学部黄艾平糖尿病（diabetesmellitus，DM）糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗概要一、糖尿病定义：糖尿病是一种由遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰岛素分泌相对不足或绝对不足和/或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。高血糖是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低（或/和胰岛素抵抗）所致慢性糖尿病将导致多种组织、器官病变，包括大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足；常见的有眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭；糖尿病的常见症状：多饮、多食、多尿及体重减轻（三多一少）葡萄糖、胰岛素流程图血糖平衡调节示意图胰岛素与胰岛素受体结合示意图食物中的糖类肝糖原脂肪等非糖物质脂肪、某些氨基酸等肝糖原、肌糖原CO2+H2O+能量消化、吸收分解转化转化合成氧化分解血糖（0.8-1.2g/L）血糖的来源与去向（正常情况下）糖尿病是进行性消耗疾病胰岛β细胞受损→胰岛素分泌的质和/或量逐渐减少血糖逐渐升高尚在代谢正常状态基因？环境？代谢综合征胰岛素抵抗进展结局启动心脑血管疾病肾病视网膜病变胰岛素抵抗β细胞功能血管病变血糖以病因为依据的糖尿病新分类法:——1999年，WHO提出的分类标准。二、糖尿病分类（一）、1型糖尿病由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；2）胰岛素自身抗体（IAA）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）约有85％－90％的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。（2）特发性糖尿病（原因未明确）这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。（二）、2型糖尿病1）以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏2）以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗——为主要致病机制（三）、妊娠糖尿病（GDM）1）怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病；2）怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠；（四）、其他特殊类型的糖尿病（1）胰岛β细胞功能基因异常1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF-1α）,以前称MODY3；2.第７号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称MODY2；3.第２０号染色体，肝细胞核因子突变（ＨＮＦ-4α），以前称MODY1；4.线粒体DNA突变5.其他（2）胰岛素作用基因异常1.A型胰岛素抵抗征2.Leprechaunis症3.Rabson-mendenhall综合征4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5.其他（四）、其他特殊类型的糖尿病（3）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病1、胰腺炎2、胰腺创伤/胰腺切除术后3、胰腺肿瘤4、胰腺囊性纤维化5、血色病6、纤维钙化性胰腺病7、其他（4）药物和化学制剂诱导的糖尿病1、Vacor（兔毒、灭鼠优）2、Pentamidine（喷他眯抗病毒）3、Nicotinicacid（烟酸）4、糖皮质激素5、甲状腺激素6、Diazoxide7、β-受体激动剂8、Thiazides（噻嗪类）9、Dilantin（苯妥英）10、α-干扰素11、尼古丁12、其他（四）、其他特殊类型的糖尿病（5）内分泌疾病**（6）感染1、先天性风疹病毒感染2、巨细胞病毒感染3、其他（7）非常见型免疫介导性糖尿病1、“Stiff-man”综合征（僵人综合征）2、抗胰岛素受体抗体阳性3、其他（8）其他伴有糖尿病的遗传综合征临床分型1型糖尿病(5%)疾病特点或类型•β细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病(90%)•胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷妊娠糖尿病•是在妊娠期间被诊断的糖尿病特异型糖尿病•胰岛β细胞功能遗传性缺陷•胰岛素作用遗传性缺陷•胰腺外分泌疾病•内分泌疾病•药物或化学品所致糖尿病•感染所致•不常见的免疫介导糖尿病•其他与糖尿病相关的遗传综合征中国2型糖尿病防治指南（2010年版）三、病因和发病机制糖尿病的病因尚未完全阐明目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素、药物等有关大部分病例为多基因遗传病环境因素遗传因素免疫紊乱HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病其发生发展可分为6个阶段：第1期－遗传易感性第2期－启动自身免疫反应第3期－免疫学异常该期循环中会出现一组自身抗体ICA:胰岛细胞自身抗体IAA:胰岛素自身抗体GAD:谷氨酸脱羧酶抗体GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。第4期－进行性β细胞功能丧失第5期－临床糖尿病第6期－1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显三、病因和发病机制三、病因和发病机制——2型糖尿病胰岛细胞形态三、病因和发病机制——2型糖尿病以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。（1）更强的遗传易感性（2）致病因素（环境因素）1）肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。三、病因和发病机制Ø典型症状：三多一少Ø不典型症状：Ø有些2型糖尿病患者可能没有任何临床症状伤口不容易愈合皮肤瘙痒视力减退下肢麻木多尿体重减轻多饮多食四、临床表现及并发症（一）急性并发症1、酮症酸中毒2、糖尿病高渗状态3、乳酸性酸中毒四、临床表现及并发症（二）慢性并发症1、糖尿病肾病：糖尿病微血管并发症——毛细血管间肾小球硬化症。Ⅰ期：高灌注期Ⅱ期：毛细血管基底膜增厚Ⅲ期：早期糖尿病肾病期Ⅳ期：临床糖尿病肾病期Ⅴ期：终末期，氮质血症期（二）慢性并发症2、糖尿病视网膜病变——糖尿病微血管并发症眼底改变：非增殖型：视网膜内增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离——失明3、糖尿病性心脏病变——心脏大血管、微血管、神经病变冠心病糖尿病心肌病糖尿病心脏自主神经病变4、糖尿病性脑血管病变多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；其次是脑出血。四、临床表现及并发症（二）慢性并发症5、糖尿病神经病变其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。6、眼的其他病变：白内障、青光眼、黄斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌、真菌感染等多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。四、临床表现及并发症（三）感染——免疫功能低化脓性细菌感染：多见皮肤肺结核真菌感染（非单纯行免疫功能降低由于糖代谢紊乱形成真菌、霉菌天然培养基）四、临床表现及并发症中风•心血管死亡和中风增加2～4倍1糖尿病视网膜病变•工作年龄成人致盲的第一位原因2心血管疾病•糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3糖尿病肾病•终末期肾病的首要原因4糖尿病神经病变•非创伤性下肢截肢的第一位原因51）尿糖2）血糖是诊断糖尿病的主要依据是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、静脉葡萄糖耐量试验（IVGTT）当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。清晨禁食8小时，WTO推荐75克无水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。五、实验室及其他检查4）糖化血红蛋白A1（GHbA1，一般以A1C为主——占总量的3%~6%）血红蛋白中2条β链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。2、红细胞寿命为120天意义：反映取血前8～12周的平均血糖状况；为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。5）自身免疫反应的标志性抗体标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；2）胰岛素自身抗体（IAA）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）约有85％－90％的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。五、实验室及其他检查6）胰岛功能的监测指标血浆胰岛素β细胞分泌胰岛素功能的指标参考。血浆C肽测定一个胰岛素元分子分解成等分子胰岛素和C肽，C肽在门静脉系统清除率慢，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛β细胞功能。五、实验室及其他检查7）动态血糖监测：雷兰TA型皮下动态葡萄糖监测系统，监测患者72小时平均血糖值、血糖波动系数（血糖水平的标准差）、低血糖时间比（＜3.9mmol/L）、高血糖时间比（＞11.1mmol/L）、最大血糖波动幅度、日内平均血糖波动幅度、日间血糖平均绝对差。8）空腹血糖（mmol/L）、餐后血糖（mmol/L）空腹C肽（ng/ml）、餐后C肽（ng/ml）五、实验室及其他检查诊断标准：1999年WHO标准典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，(每种检查必须重复一次以确诊)六、诊断与鉴别诊断几点说明：1、正常:FPG6.1mmol/L(110mg/dl)或OGTT2hPG7.8mmol/L(140mg/dl)2、空腹血糖减损（IFG）：FPG≥6.1mmol/L(≥110mg/dl)且7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）3、糖耐量减低（IGT）：FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2hPG≥7.8mmol/L（≥140mg/dl）且11.1mmol/L（200mg/dl）六、诊断与鉴别诊断诊断时应注意：1.除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；2.血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；3.随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；4.空腹指无能量摄入至少8小时；5.随机血糖不能用于诊断IGT和IFG；6.应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。六、诊断与鉴别诊断（一）1型和2型的区别一般〈30岁起病急是1型糖尿病中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下免疫标记物（GAD抗体，ICA，IA-2）六、诊断与鉴别诊断（二）其他原因所致的尿糖阳性、血糖升高——肾性尿糖（肾糖阈降低）——乳糖、半乳糖尿，Vitc,水杨酸,青霉素等可造成尿糖假阳性——继发性糖尿病肢端肥大症（或巨人症）、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、其他——药物引起高血糖噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等——其他甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病病人等六、诊断与鉴别诊断糖尿病综合管理的“五驾马车”教育是核心监测是保障饮食是基础运动是手段药物是武器达标是关键七、糖尿病的治疗1、一般治疗糖尿病基本知识教育和治疗控制要求治疗目的：消除糖尿病症状；纠正肥胖，控制高血糖、高血压、高血脂；防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症；保证儿童和青少年的正常生长发育；能有正常的生活质量、工作能力和寿命；七、糖尿病的治疗2、饮食治疗是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。七、糖尿病的治疗合理控制总热能；制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）；简单估算理想体重；制定膳食计划；3、糖尿病运动疗法治疗目的：1.对于心血管的作用：－促进血液循环－缓解轻中度高血压－改善心肺功能，促进全身代谢2.减轻体重（特别是肥胖的2型糖尿病患者）提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善脂代谢3.改善患者健康状况,提高生活质量维持正常成人的体力和工作能力，保证儿童和青少年患者的正常生长发育七、糖尿病的治疗4、糖尿病的药物治疗减少来源；增加去向；恢复胰岛功能；增加胰岛素与胰岛素受体的亲和力；增加信使效应；血糖的综合治疗：调节应激素水平；（调节胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素、生长素、甲状腺素）影响血糖的其他相关疾病的治疗；