手术部位感染调查表

手术部位感染调查表科室名称:患者姓名:住院号:性别:男女床号；年龄：y(不满一岁的按月份，未满1月按t计算)体重(Kg)联系电话：；入院日期:年月天；手术日期:年月天手术类型[急诊/择期/损伤];手术持续时间[](分钟);所属科室：[外科/产科/妇科]主刀医生：职称：高级/中级/初级;第一助手：职称：高级/中级/初级切口个数:[]个术前外周血白细胞WBC:109/ml切口等级:[1清洁；2清洁-污染；3污染；4污秽]（注：若同时有2个切口且不是一个等级，需填2张表）基础疾病:1.[]2.[]3.[]1、糖尿病；2应用皮质激素治疗；3转移性肿瘤；3A原发性肿瘤；4血液病；5结核；6肾功能不全；7心血管意外；8高血压；9痴呆；10慢性阻塞性气道病；11哮喘；12甲状腺毒症；13心脏病；14肺血管疾病；15痛风；16类风湿性关节炎；17慢性肾功能衰竭；18早产儿；19心脏瓣膜置换术后；20心梗；21充血性心力衰竭；99、其他（请详述）；术前抗菌药物:[1、麻醉诱导期用药；O、术前在病房应用；N、未用；T、术前针对手术疾病感染的治疗用药]抗菌药物1：[]；单次剂量______g；使用次数：________次；途径：静脉/口服/其它抗菌药物2：[]；单次剂量______g；使用次数：________次；途径：静脉/口服/其它抗菌药物3：[]；单次剂量______g；使用次数：________次；途径：静脉/口服/其它术中抗菌药物:[是/否]抗菌药物1：[]；单次剂量______g；使用次数：________次；途径：静脉/口服/其它抗菌药物2：[]；单次剂量______g；使用次数：________次；途径：静脉/口服/其它术后抗菌药物:[N、术后未再使用；P、24小时内应用，包括Ⅰ类有植入物、Ⅱ类；W、Ⅰ类用了，Ⅰ类有植入物或Ⅱ类应用超过24小时；T、Ⅲ、Ⅳ类切口]抗菌药物1：[]；每日使用量______g；使用方法：[]使用天数：______天；途径：静脉/口服/其它：抗菌药物2：[]；每日使用量______g；使用方法：[]使用天数：______天；途径：静脉/口服/其它：抗菌药物3：[]；每日使用量______g；使用方法：[]使用天数：______天；途径：静脉/口服/其它：抗菌药物4：[]；每日使用量______g；使用方法：[]使用天数：______天；途径：静脉/口服/其它：抗菌药物5：[]；每日使用量______g；使用方法：[]使用天数：______天；途径：静脉/口服/其它：抗菌药物：101青霉素,102苯唑西林,103氯唑西林,104阿莫西林,105氨苄西林,106哌拉西林,107美洛西林,108阿洛西林;111阿莫西林/克拉维酸,112阿莫西林/舒巴坦,113替卡西林/克拉维酸,114哌拉西林/他唑巴坦；211头孢氨苄,212头孢羟氨苄,213头孢唑啉,214头孢拉定;221头孢克洛,222头孢丙烯,223头孢呋辛;231头孢噻肟,232头孢曲松,233头孢哌酮,234头孢他啶;241头孢吡肟;251头孢哌酮/舒巴坦;271头孢美唑;301亚胺培南/西司他丁,302美罗培南,303帕尼培南/倍他米隆,304厄他培南;401庆大霉素,402阿米卡星,403奈替米星,404依替米星,405异帕米星,406妥布霉素,407新霉素;411多粘菌素;501红霉素,502阿奇霉素,503克拉霉素,504罗红霉素,506林可霉素,507克林霉素;511四环素,512多西环素,513米诺环素;531磷霉素;541万古霉素,542去甲万古霉素,543替考拉宁,544利奈唑胺,545夫西地酸;601吡哌酸,602诺氟沙星,603氧氟沙星,604依诺沙星,605环丙沙星,606左氧氟沙星,607莫西沙星,608加替沙星;631SMZCo,641甲硝唑,642替硝唑,643奥硝唑;651呋喃妥因;801异烟肼,802链霉素,803利福平,804吡嗪酰胺,805乙胺丁醇901两性霉素B,911氟康唑,912伊曲康唑,913伏立康唑,921卡泊芬净;999其他____________（请详述）使用方法：1qd、2bid、3tid、4q4h、5q6h、6q8h、7q12h、8st术前有无口服抗菌药物肠道准备[有/无]手术记录诊断:_____________________________________________________手术名称:[1胆囊切除术；2结肠切除术；3乳房切除术+重建；4单纯乳房切除术；5乳房肿瘤切除术/部分乳房切除术；6剖腹产；7子宫切除；8髋关节置换]失血:[有/无]量(MLS):[]输血[有/无]输血量(ml):[]ASASCORE评分:[Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ]Ⅰ、身体健康的患者；Ⅱ、有轻度系统疾病的病人；Ⅲ、有严重系统疾病的病人；但尚未丧失工作能力；Ⅳ丧失工作能力的病人，经常面临生命威胁；Ⅴ不管是否进行手术，生命难以维持24小时的濒死病人手术部位感染:[是/否]感染日期:y_____/m_____/d_____；感染类型：表浅切开感染，深部切开感染，器官腔隙感染穿孔[是/否]、瘘管[是/否]、外科引流[是/否]脓液[是Y/否N]；致病菌1:[]致病菌2:[]致病菌：0微生物检验阴性;101甲氧西林耐药金葡菌MRSA,102MSSA,103甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌MRCoNS，104MSCoNS;111草绿色链球菌,112肺炎链球菌,113溶血性链球菌,114其他链球菌；121粪肠球菌,122屎肠球菌,123其他肠球菌;141其他GPC；201大肠杆菌,211肺炎杆菌,212其他克雷伯菌,221肠杆菌属,231变形杆菌,241沙雷菌,251枸橼酸菌,261伤寒杆菌,271志贺菌；301铜绿假单胞菌,302其他假单胞;311鲍曼不动杆菌,312其他不动;321嗜麦芽窄食单胞菌;331黄杆菌;341产碱杆菌;351洋葱博克菌;401流杆嗜血杆菌，402副流感杆菌；411邻单胞菌；421气单胞菌；431弧菌；441嗜肺军团菌,442其他军团菌;499其他GNB；501革兰阳性杆菌(GPB);511脑膜炎奈瑟菌,512淋病奈瑟菌,513卡他莫拉菌,514其他革兰阴性球菌(GNC);521结核杆菌,522其他分枝杆菌;531放线菌;541奴卡菌;601衣原体;611支原体;701艰难梭菌,702其他厌氧菌;801白念珠菌,802光滑,803热带,804近平滑,805克柔,806其他念珠菌;811隐球菌;821烟曲菌,822其他曲霉;831毛霉;841其他真菌伤口采样标本涂片送检日期y/m/d涂片结果G染色白细胞WBC(个/低倍视野)G染色：1革兰阳性球菌、2革兰阴性球菌、3革兰阳性杆菌、4革兰阴性杆菌、5真菌、6分支杆菌、7其他请详述转归:出院/死亡/转科/转院转归日期:y______/m______/d______