贵州城镇职工城镇乡居民基本医疗保险跨异地就医

备案编号：经办机构：联系电话:经办人：经办日期:贵州省城镇职工、城镇(乡)居民基本医疗保险跨省异地就医登记备案表姓名性别险种1.职工医保2.城乡居民医保3.城镇居民医保人员类别1.异地安置退休人员2.异地长期居住人员3.常驻异地工作（务工）人员4.异地转诊人员登记类别1.新增2.变更社会保障号码(身份证号)社会保障卡卡号参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地区(市、州)温馨提示1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。在职人员因公长期驻外的，需提供相关佐证材料。3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。本人（被委托人）签名填表日期