广州市基本医疗保险业务（PPT40页)

1广州市基本医疗保险2基本医疗保险管理模式——实行社会统筹与个人帐户相结合当前我国医疗制度——城镇职工基本医疗保险制度3办理登记经办机构·中央、省、市属单位在广州市社会保险基金管理中心·区属单位在所属社会保险经办机构·市属、区属单位医疗保险的登记与社会保险其他险种一起办理一、医疗保险关系的登记4新参加社会保险单位的登记用人单位在成立之日起30日内携带1.本单位《营业执照》副本（或批准成立的文件）复印件2.国家质量技术监督部门颁发《组织机构统一代码证书》复印件3.《地方税务登记证》副本复印件4.《基本存款帐户许可证》及复印件5新参加社会保险单位的登记填写《社会保险登记表》《社会保险增员月报表》到所属社会保险经办机构登记，领取《社会保险费登记证》医疗保险关系确立！6医疗保险关系的终止参保单位发生解散、破产、撤消、合并、终止、吊销营业执照以及其他情形，向原社会保险登记机构办理注销社会保险登记后。医疗保险关系终止！7用人单位如当月人员有变动，必须于每月25日前按原社保的规定填写好有关表册，到所属社会保险经办机构办理增减员手续。二、医保人数增减的办理8在职职工增员的办理用人单位为新招收或调入的本市城镇户口职工办理参保手续时，应按要求填写《社会保险增员月报表》，然后到所属社会保险经办机构办理增员。当月增员，次月交费，再下月享受医疗待遇。9在职职工减员的办理用人单位凭《社会保险减员月报表》及原社保规定的减员有关材料到所属社会保险经办机构办理减员。当月减员，次月停止缴费，医疗待遇随即停止享受，个人帐户的余额仍可继续享受完。10（一）个人医疗帐户的建立市医保中心为符合条件的参保人员建立个人医疗帐户，在其用人单位缴费次月起按各年龄段的标准划入个人医疗帐户资金；并为每人每年划入医疗基础金100元，在首次参保缴费的次月先行划入以后每累计缴费满12个月后再划入100元。参保人员年满35周岁、45周岁的次月起调整个人医疗帐户的比例；符合国家规定办理退休手续的退休人员，从办理退休手续次月起调整个人医疗帐户的划入比例。五、个人医疗帐户的管理11个人医疗帐户资金按年龄段的标准划入比例为：1、35周岁以下为1％2、满35周岁至45周岁以下为2％3、满45周岁至退休前为2.8％4、退休人员为5.1％个人医疗帐户资金划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市职工月平均工资。12（二）个人医疗帐户资金的构成：1、在职职工个人缴费的2％全部2、按上述规定各年龄段的比例划入资金3、个人医疗帐户的利息等合法收入13有关人员的医疗保险的待遇1、参保人员失业后；个人医疗帐户余额可以继续使用，但不再享受住院和门诊特定项目的基本医疗待遇，在享受失业保险期间患病就医的，可按规定享受失业保险医疗补助待遇。2、凡职工工伤和女职工生育所发生的医疗费用，分别由工伤保险基金和生育保险基金或公务员医疗补助资金支付，基本医疗保险基金不予支付。14广州市基本医疗保险实行医疗保险卡管理。医疗保险卡由劳动保障行政部门统一制发作为参保人员就医和记录个人医疗帐户资金的凭证。六、医疗保险卡的管理15医疗保险卡补发、更改密码办理参保人员遗失医疗保险卡，或遗忘、泄露卡的密码，应立即通过制卡银行服务电话办理口头挂失，并在三日之内持本人身份证到制卡银行任一营业网点办理正式书面挂失，申请补发新卡或更换密码。补发新卡需7个工作日，更换密码需7个自然日。新卡工本费由个人支付。医疗保险卡遗失期间，暂停享受基本医疗保险待遇。医疗保险卡因损坏导致不能使用的，参保人员应凭本人身份证连同坏卡到制卡银行任一营业网点办理补领新卡手续。16办理医保卡期间如何享受医保待遇1、门诊发生的医疗费用：由个人现金支付，但个人医疗帐户资金仍按月正常注资；2、住院医疗费用：医保卡在出院前制好的，可凭医保卡在医院结算；如医保卡未制好的，参保人先用现金垫支，然后按零星医疗费的规定，由单位到市医保中心办理报销手续；3、门诊特定项目的医疗费：先由参保人个人用现金垫支，然后由单位到市医保中心按零星医疗费报销的规定办理。17（四）医疗保险卡余额的查询：参保人员持医疗保险卡可在标识有“广东银联”的自动柜员机（ATM）上查询余额；也可在制卡银行营业网点查询和打印医疗费专用存折明细单；也可在市医保中心查询；医保定点医院中查询。（五）医疗保险卡使用注意事项：医疗保险卡仅限本人使用，应妥善保管，不能屈曲、折叠、刻划，不能接触磁性物体；不得出借、涂改、伪造；不得将密码泄露。医疗保险卡登记号为本人的身份证号，个别人因无身份证号或身份证号重号的用广州市社会保险电脑号代替。18（一）一般门（急）诊就医管理及医疗费结算（二）部分慢性病门诊专科药费治疗的管理（三）门诊特定项目就医范围、管理及医疗费结算（四）住院管理及医疗费结算七、就医管理19（一）、一般门（急）诊就医管理及医疗费结算1、参保人因病凭本人有效的医疗保险卡自行在本市范围内的任何一家医疗保险定点医院就医（凡属医保定点医院的，在医院门口挂有医保定点医院牌子）。挂号和就诊时需主动出示医疗保险卡，医院确认身份后给予挂号诊病；也可到医保定点零售药店购买医保用药目录范围内的非处方药。所发生的医疗费由医疗保险卡通过Pos机划扣，医疗保险卡资金支付不足时，由参保人个人现金补足。202、参保人患病急诊或抢救时，应在就近定点医院就医，如在非医保定点医院就医或在非定点零售购药所发生的医疗费，医疗保险资金不予支付，由参保人自理。但通过呼叫“120”出车的，请向急救中心提出要求到医保定点医院就医，确实不能到定点医院的，门（急）诊医疗费用自理。因病情需要在非定点医院留院观察或住院的，其家属须在住院三天内到市医保中心补办确认手续。在此期间发生的医疗费用，出院时由个人先垫支，自出院之日起一个月内凭医保卡、出院诊断证明、医保中心核准证明、医疗费开支明细单、发票（报销人签名），单位证明到医保中心办理报销。2122（二）部分慢性病门诊专科药费治疗的管理慢性病范围：符合诊断标准的糖尿病、高血压病、冠心病、帕金森病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、精神分裂症。2324享受待遇：1、属于指定慢性病门诊专科药品目录范围的药费。2、凡在本市社区卫生服务机构就诊的，所发生药费医保统筹基金可报销80％费用。3、凡在二、三级及其他医保定点医院就诊，所发生药费，医保统筹基金报销60％费用。4、报销药费的费用每种病每人每月最高限额为100元。患有以上多种慢性病的参保人，也只能选择其中二种报销。当月有效，不滚存、不累计，住院期间不能同时享受其待遇，有效期五年。25（四）住院管理及医疗费结算：1、住院管理（1）参保人患病需住院治疗，需出示本人医疗保险卡经医院确认身份和是否足额缴费后，按医院的规定办理住院手续。住院期间，凡属自费的药品和检查、治疗项目，使用前医院应征得病者或家属签字同意，其医疗费不得计入医疗保险基本医疗费中；（2）参保人住院治疗符合出院条件的，而不按规定出院，自医院通知出院日期之次日起，发生的医疗费用由个人自负；参保人员出院带药，一般不超过7日药量；（3）15天内同一疾病同一医院再次入院的病人，需申请确认，应由医院主诊医生填写《十五天内二次住院申请表》一式二份，经副主任医师以上人员签名，医务科盖章后，到市医保中心办理确认手续。26（4）转院治疗：参保人员因病情需要市内转院治疗的，须经就诊的医院主诊医生填写《广州市职工基本医疗保险定点医院转院申请表》（一式二份），经副主任医师以上人员或科主任签字，由医院的医务部门审核盖章后，由参保病人家属到转入医院医务科盖章，再到市医保中心办理备案（急、危重和传染病可先行转院，5个工作日内补办转院备案手续）。经市医保中心同意的，参保病人家属将《申请表》带到转入医院办理住院手续，另一份交转出医院办理出院。（具体见流程图）272829（表一）住院统筹基金起付标准每次住院按以下标准确定参保职工一级医院二级医院三级医院在职职工500元1000元2000元退休职工350元700元1400元30（表二）共付段中个人与统筹基金支付比例医院级别在职职工退休职工统筹基金支付个人支付统筹基金支付个人支付一级医院90%10%93%7%二级医院85%15%89.5%10.5%三级医院80%20%86%14%31八、重大疾病医疗补助金结算在同一个医保年度内，参保人住院、门诊特定项目基本医疗费用，年度累计统筹基金支付到上年度市职工年平均工资的4倍时，以上部分医疗费用由重大疾病医疗补助金支付。支付金额为重大疾病医疗补助金按95％支付15万元，其余5％个人支付；使用重大疾病医疗补助金不需审批。32十、定点零售药店配药购药的管理和医疗费结算参保人员在医院门诊就医后，可持有医院主诊医生签名和医院盖章的处方，到定点零售药店配药，也可直接持医疗保险卡到定点零售药店购买基本医疗范围内的非处方药品，其费用定点零售药店可在个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付时，由参保人员个人现金支付。33（二）基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施范围1、服务项目类（l）挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费）、院外会诊费（院内会诊不收费）、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等；（2）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病床床位费、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）。34（3）就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费；（4）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费；（5）陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费；（6）膳食费（含营养费、药膳）；（7）书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活费用；（8）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。352、非疾病治疗项目类（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）。（2）各种减肥、增胖、增高项目的一切费用：（3）各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检等费用；（4）出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用；（5）各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗．预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）。36（6）各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）。（7）属保健性的全身按摩费用。（8）各种保健性营养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。373、诊疗设备及医用材料类（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。（3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）费用。（4）省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。381、自杀、自残的（精神病除外）；2、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的；3、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；4、未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的；5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；6、工伤及生育的；7、按有关规定不予支付的其他情形。基本医疗保险基金不予支付费用的情形39（－）参保人个人骗取医疗保险金的由市医疗保险服务管理中心负责追回；情节严重，未构成犯罪的，由公安机关