广州中医药大学中医学基础课件-03.

第二章藏象学说TheoryofViscera藏象的概念藏象学说的形成背景及特点各脏腑的生理病理脏腑间的关系关键性问题【目的要求】1.掌握藏象的基本概念和中医对内脏的分类方法。2.掌握五脏的主要生理功能。3.掌握六腑的主要功能。4.熟悉女子胞与脑的主要功能。5.熟悉脏与脏之间的关系。6.了解五脏和形、窍、液、志之间的特定关系。7.了解脏与腑的表里关系。8.了解腑与腑之间的关系。藏象的概念藏象学说的形成中医学对脏腑的划分及脏腑功能特点123第一节概述藏象学说的特点4古代的解剖学知识长期对人体生理病理现象的观察反复的医疗实践，从病理现象和治疗效应反推脏腑的生理功能。藏象学说的形成藏象—藏于体内的内脏所表现于外的生理病理现象。古代的解剖学知识脏腑肝、心、脾、肺、肾（心包）胆、小肠、胃、大肠、膀胱、三焦脑、髓、骨、脉、胆、女子胞五脏六腑奇恒之腑脏腑—内脏的总称。脏腑功能特点化生和贮藏精气受盛与传化水谷形态特点多为实体性器官多为空腔性器官阴阳阴阳表里里表《素问·五藏别论》：“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰实而不满，满而不实也。”脏腑的生理功能特点•唐·王冰“精气为满，水谷为实”•满：无形之精气充盈的状态；实：有形之水谷充实的状态。•《灵枢·平人绝谷》：“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”•七情内伤、劳逸过度—脏宜藏—脏病多虚—补其虚•痰饮食积、内外邪气—腑宜通—腑病多实—泻其实“六腑以通为用”•包括：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。•功能类脏、形态似腑。•胆既是奇恒之府，又是六腑之一。奇恒之腑藏象学说的特点五脏与六腑脏与形体官窍脏与精神情志经络系统气、血、精、津以五脏为中心的整体观人与外界环境统一中医脏器的名称虽与西医基本相同，但其概念并不完全一致。中医某一脏器的功能可以包含西医数个脏器的功能；而西医某一脏器的功能，又可分散在中医的数个脏腑之中。中医的脏和腑不单只是一个解剖学单位，更重要的是一个生理、病理学概念。中医对脏腑的认识主要是通过反复的实践、观察、抽象而来；而西医对脏器的认识则主要以反复的解剖、实验、总结为依据。肺脾肝肾心大肠胃小肠膀胱胆筋脉肉皮骨目舌口鼻耳第二节五脏系统心的解剖形态李梴《医学入门》中谓：“心者，一身之主，君主之官。有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心，神者，气血所化生之本也。”心的生理特性心的主体功能、联属功能及其病理证候及症状一、心系统心的生理特性心为阳脏而恶热:心居膈上，《素问·六节藏象论》指出：心“为阳中之太阳”，其性属火，而主身之阳气，心的阳气发挥其温煦作用，保持心本身之生理功能；同时温通血脉，维持整体生命活动，使之生机有息，就象阳光温暖照耀宇宙一样。如高士宗《医学真传·头痛》说：“盖人与天地相合，天有日，人亦有日，君火之阳，日也。”唐容川《血证论》也说：“心为火脏，烛照万物”。既然心为阳脏，则同气相求，温热病邪最易影响到心而病热，而出现心血受损，心神被扰，轻则心烦，失眠，多梦，舌赤。重则神昏谵语。所以《素问·宣明五气篇》说“心恶热”。解剖之心居于胸腔两肺之间，膈膜之上，外有心包包裹。心为神之舍、血之主、脉之宗；五行属火。心为君主之官心的主体功能：一、心主血脉；二、心主神志心的联属功能：①在体合脉；②开窍于舌；③在液为汗；④在志为喜；⑤其华在面心与小肠相表里《素问·灵兰秘典论》心者，君主之官，神明出焉。肺者，相傅之官，治节出焉。肝者，将军之官，谋虑出焉。胆者，中正之官，决断出焉。膻中者，臣使之官，喜乐出焉。脾胃者，仓廪之官，五味出焉。大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。肾者，作强之官，伎巧出焉。三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。心的气血阴阳简论•心气—推动作用•心血—充心脉、养心神•心阳—促进心的活动、兴奋与温煦•心阴—促进心的宁静、抑制与内守(一)、心主血脉心主血脉—心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润的作用。全身血脉心气血液在脉中正常运行必须具备的三个条件脉管通利心气充沛血液充盈A.B.C.血脉心主血脉功能的临床观察面色舌色脉象胸部的感觉心主血脉功能正常1.面色红润2.舌色淡红滋润有光泽3.脉象和缓而有力4.胸部感觉舒畅正常面色面色淡白正常舌色心主血脉功能的临床观察舌尖深红口舌生疮舌有瘀斑心主血脉功能异常虚证：心气虚（阳虚或暴脱）、心血虚、心阴虚实证：心火亢盛、心脉痹阻、痰蒙心神、痰火扰心心气不足:面色淡白，乏力少气，心悸，脉弱无力；心血亏少:面色苍白，头晕眼花，舌淡，心悸，脉细；心血瘀阻:面色青紫晦暗，心悸，心前区刺痛，舌暗，脉结、代或涩等。神广义：人体整个生命活动的外在表现。狭义：人的精神、意识、思维活动。心主神志—心具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和人体的精神、意识、思维活动的功能。“心者，君主之官，神明出焉”。“心者，生之本，神之变也”。(二)、心主神志心藏神理论的临床实践价值及意义生理方面1.心主宰五脏六腑、形体官窍的生理活动。《素问.灵兰秘典论》：“主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌”。2.心主宰人体的精神意识思维活动。（包含三个层面的含义）A.心接受外界刺激，从而作出反应“任物者谓之心”B.心是情志活动的发生之处和主宰者“五志唯心所使也”C.心神统驭魂魄意志“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼该意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，所以五志唯心所使也。”心主宰人体的精神意识思维活动精神饱满、神志清晰、思维敏捷、反应灵敏心藏神功能正常病理方面心本身阴阳气血失调、火热、痰饮、瘀血等病理因素心藏神功能失调1.心主宰脏腑形窍功能失调“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危”2.心主宰精神意识思维活动功能异常痫病大发作（癫痫）肝风挟痰上蒙心窍心藏神功能失调突然昏倒不省人事（心）四肢抽搐（肝）口吐涎沫（脾）口中如作猪羊叫声（肺）二便失禁（肾）“五脏相关”、“心为五脏六腑之大主”、“主不明则十二官危”心主宰精神意识思维活动异常心悸心烦、失眠多梦、神志不宁、甚至狂躁谵语反应迟钝、健忘、精神萎靡、嗜睡、意识朦胧甚至昏迷、不省人事治疗方面治法补心气、温心阳、滋心阴、养心血、清心火、活血化瘀、祛痰开窍清宫汤、清营汤、安宫牛黄丸多种外感热病的危重阶段热病神昏、危重急症等清心开窍心主血脉心的生理功能心主神志影响血液是神志活动的物质基础心主血脉受心主神志的影响(三)、心与形窍志液的关系（一）心在体合脉（其充在血脉），其华在面“合”：内外相合，五脏在内，外合五体。“充”：脏腑精气对各部组织充养的意思。“华”：是精之外华，即脏腑精气表现于外的意思。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”心血旺盛-面色红润饱满;心血不足-面色苍白憔悴（四）心在液为汗阳加于阴谓之汗阳气蒸化玄府阴津汗液（二）心在志为喜喜则气缓。轻则失眠，重则发狂五志过极,影响气机（三）心开窍于舌：舌为心之苗窍，言为心之声结构上：手少阴之别…系舌本功能上：心主血脉、神明与舌的色泽、运动、味觉、语言有关。心的阴阳气血失调心病常见症：心悸怔忡，心烦，心痛，失眠多梦，健忘，谵语等。A.心悸怔忡，胸闷气短，活动后加重，自汗；或畏寒肢冷，或突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，口唇青紫，神志模糊或昏迷。B.面色淡白无华或恍白或面红或颧红或青、紫暗。C.心胸烦热，失眠，面赤口渴，溲黄便干，或狂躁谵语，或吐血衄血，或肌肤疮疡，红肿热痛。D.心胸憋闷疼痛（绞痛），放射至肩背部，时发时止。E.舌尖红起刺、破碎疼痛、生疮或舌淡苔白、舌淡胖苔白滑或舌红少苔、无苔或舌青紫暗有瘀斑瘀点或舌红少津。F.脉数或脉沉细迟弱或细数或脉沉弦、细涩、结代，或脉微细欲绝。心气虚心阳虚心阴虚心火上炎心脉痹阻痰蒙心神痰火扰神(四)、心与小肠相表里纳入脾胃功能《素问.灵兰秘典论》：“小肠者，受盛之官，化物出焉”。小肠的生理功能1.主受盛和化物2.泌别清浊3.小肠主液小肠受盛食糜化物分清水谷精微全身别浊剩余水分（浊中之清）残渣糟粕（浊中之浊）膀胱脾尿肾的气化大肠粪便小肠主液：小肠中水液量的多少与尿量有关。临床应用：“利小便以实大便”。小肠功能失调泌别清浊功能失常—泄泻，便溏，完谷不化，以及腹胀，腹痛，消瘦。主液功能失调—腹泻，便溏，小便量减少，或短赤以及全身津液不足。心与小肠关系是属心与脾的关系之一.•心火下移小肠：尿少，尿赤，尿道灼痛等；小肠有火上炎于心：心烦，舌赤，甚至口舌生疮等。心包络：是心脏外面的包膜。生理：保护心脏，与三焦相表里。外邪侵袭心，首先包络受病，外感温热病出现高热神昏谵语，称为“热入心包”、“蒙蔽心包”。二、脾系统脾的解剖形态《素问·太阴阳明论》云：“脾与胃以膜相连”。脾状如刀镰，《难经·四十二难》说：“脾……扁广三寸，长五寸，有散膏半斤”。脾的生理特性脾的主体功能、联属功能及其病理证候及症状脾的生理特性脾气宜升；脾性喜燥而恶湿；脾与长夏相应。脾主升清:将水谷精微向上输送至心肺、头目，营养机体上部组织器官，并通过心肺的作用化生气血，以营养全身。同时，脾气升举，还具有维系人体脏器位置的相对恒定，防止内脏下垂的作用。若脾气虚弱不能升清，则机体头目失养、气血生化无源，可出现神疲乏力、头晕目眩、腹胀、泄泻，甚至久泄脱肛、胃下垂、子宫下垂或其他内脏下垂等脾气下陷病证。故《临证指南医案》说：“脾宜升则健，胃宜降则和”。在临床上，调理脾脏病变时，常采用益气升阳之法。脾性喜燥而恶湿最早来源于古人对天象气候的长期观察，发现湿淫太盛的气候反常，民病多与脾脏有关，如《景岳全书》所云：“土之化湿，反侵水脏，故为腹满，食不下，肠鸣泄注痿痹足不任身之候。”。脾为太阴湿土之脏，脾阳易衰，阴气易盛。脾主运化水液，湿邪侵犯机体，最易伤害脾阳。脾阳虚衰，不仅可引起湿浊内困，还易引起外湿侵袭。故《临证指南医案》云：“湿喜归脾者，以其同气相求故也”，故称脾“喜燥恶湿”。由于脾的特性喜燥恶湿，故临证尤须注重运脾化湿，特别是治疗脾虚湿滞的病证，多采用芳香苦燥之品。如《素问·脏气法时论》曰：“脾苦湿，急食苦以燥之”。脾与长夏相应长夏即农历六月，为夏季最后一月。脾为太阴湿土之脏，而长夏湿气当令，故脾气应于长夏。长夏季节用药，往往加入藿香、佩兰等芳香醒脾燥湿之品。采集药王山佩兰、藿香叶的标本，写出其性味、功效、主治。课后作业解剖脾位于中焦，在膈之下。藏象中的“脾”作为解剖学单位是指西医解剖学中的脾和胰，但其生理功能病理变化又远非脾和胰所能概括。解剖脾位于中焦，在膈之下。脾五行属土。脾胃为仓廪之官。脾的主体功能：一、脾主运化;二、脾主升清;三、脾主统血脾的联属功能：①在体合肉主四肢；②开窍于口；③在液为涎；④在志为思；⑤其华在唇脾与胃相表里(一)、脾主运化脾主运化—脾具有把水谷化为精微，将精微物质吸收转输至全身的生理功能。化消化（水谷）精微气血吸收运——转输心肺脾主运化1.运化水谷2.运化水液1.运化水谷脾为后天之本，气血生化之源心肺水谷胃口脾主运化水谷精微和水液生成气血输布全身运化水谷功能失调腹胀、食欲不振（纳呆）、便溏或完谷不化、倦怠、消瘦2.运化水液《素问.经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输与脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”游溢精气：津液从胃溢出的动态。通调水道：在肺气的治节肃降作用下，津液经三焦而敷布于全身的道路，得以保持畅通。水精：泛指水谷化生的精微物质，即气、血、津液等。五经：五脉的经脉，此处泛指全身经脉。多余的水液脾主运化水湿肺、肾体外有用的水液肺全身运化水液功能失调痰、饮、水、湿(内生之邪)“诸湿肿满，皆属于脾”脾虚生湿、脾虚水肿、脾为生痰之源浮肿臌胀(二)、脾主升清脾主升清—脾气上升，并将其运化的水谷精微，向上转输至心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身。脾主升清亦