急性心肌梗死的康复护理

协和医院心内科薛晶急性心肌梗死的康复护理医学的四个领域保健医学预防医学治疗医学康复医学康复的定义:1994年，康复专家Hellender对康复的定义，即：康复包括应用所有措施减少残疾的影响，使残疾者达到自立，有较好的生活质量，能实现抱负，回归社会。我国康复学者认为，康复是综合、协调地应用各种措施，减少伤者身、心、社会功能障碍，以发挥其身体、解剖的最高潜能，使病伤者能重返社会，提高生活质量。1.心脏残疾的预防2.心脏病后功能性恢复—心脏的康复医疗对心脏病本身及其产生的功能障碍在不同的水平上进行评估以便定量了解在三个水平上功能障碍的程度。针对患者的个体情况进行个体化的康复治疗。心脏康复学※提高运动能力，缓解或减轻体力活动引起的症状，减少不恰当的虚弱感，降低再发率与病死率※保证患者尽可能在身体上、心理上、社会上都达到最佳状态，使他们通过自己的努力来恢复和保持其在社会中尽可能正常的位置※使心脏病患者提高生存质量。心脏康复的目的⊙通过有处方的运动锻炼、医疗教育、心理、营养、职业和社会咨询指导⊙重新获得正常或接近正常的活动状态的综合方案⊙运动锻炼是核心现代心血管病康复的基本原则冠心病一级预防：控制危险因素，避免冠心病的发生二级预防：AMI早期诊断、早期治疗、早期康复三级预防：经过早期诊断、早期治疗，但长期卧床休养，生活很难自理，成了残疾人；但经过适当的康复性训练和职业训练，可以恢复基本正常生活和适宜的职业活动。康复性训练和职业训练、职业咨询是三级预防的康复措施。心血管病采取逐级预防措施身体训练：早期下床，增加日常生活活动和康复运动患者/家庭教育：健康行为建立：运动、戒烟、控制体重、合理营养心理、社会和职业咨询：心理治疗的指导、患者及家庭的经济状况、职业评估和类似职业培训、解决恢复职业活动的途径。心脏康复方案以康复医师为核心，护士、物理治疗师、职业治疗师、营养师、心理学家、社会工作者。都应经过专业训练，能独立进行心脏康复医疗完善的设备：监护系统，体疗设备，抢救仪器和药物心脏康复队伍急性心梗分期康复急性心梗分期康复☃住院心脏康复☃过渡性心脏康复☃门诊心脏康复目的早活动，尽可能减少卧床的副作用，维持功能储量、肌力，增加关节灵活性，早出院，回归家庭和社会。无合并症者以2-3周程序为宜有合并症者或老年人以4周程序为宜急性期：第1周CCU亚急性期：第2、3周，一般病房国外发病后第二天开始康复，6-12天甚至3-5天出院住院期运动耐量、运动心功能的评定是区分危险度的基础，也是制定运动处方和回归社会的依据。运动试验的方法：二阶梯运动试验踏车运动试验平板运动试验AMI的康复评定住院期河北省医院1984年AMI康复医疗程序（3周）福建省老年医院AMI4周康复程序河北省医院1988年AMI2周康复程序武汉协和医院AMI2周康复程序康复程序住院期发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周1绝对卧床休息全面评估患者病情、心理、自护能力、相关知2卧床休息，主动变换识。介绍环境、设备、体位。人员和监护的必要性。3被动坐位90°，自己鼓励安慰病人，帮助病人进食。正视现实。4主动坐位10分钟，树立康复信心，讲解康复1~2次/天计划。同病人沟通，了解其感受，采用放松疗法缓解焦虑、恐惧。住院期发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周5主动坐位30分钟，同家属沟通，帮助病人1~2次/天获得更多的社会支持。6床边坐位，床边便讲解AMI常识，如心肌梗器塞的危险因素、临床表现，7床边直立5~10分钟老年人常见首发症状、急1~2次/天救措施、主要治疗手段8床边步行2圈讲解早期运动的益处、注意事项住院期发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周9室内步行30m，讲解药物治疗目的及注意1~2次事项10走廊步行50m，讲解自我监测方法及AMI应1~2次，上厕所急处理知识。11步行100~200m,进行出ccu前教育（饮食结1~3次构、日常工作生活、心理放松、运动处方、定期随访）住院期发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周12步行200~300m，与病人及家属共同制定下1~3次一步康复计划13步行300~500m,1~3次，保健操、下楼梯等14步行500m，1~3次，登梯一层楼住院期1由被动到主动，再到抗阻活动2由远端到中间，再到近端关节活动3由肢体到躯干活动4由平卧到坐位，再到站立位活动5由平地缓慢步行到下台阶，再到上台阶6由省力的活动变为费力的活动7由省力的身体姿势到费力的身体姿势8增加活动的时间，从每天2次，每次10~20分钟，到每次20~40分钟运动增量原则住院期1活动引起心前区不适、气短或心悸2HR110次/分或休息心率+20次3活动出现眩晕、头昏等脑缺血症状4活动后SBP下降10mmHg或上升≥20~40mmHgBP180/105mmHg或＜100/60mmHg5ECG：ST段缺血型下降0.1mv，上升≥0.2mv；出现严重心律失常6明显疲劳（RPE≥14级）暂停康复活动指征住院期对病人进行密切的监护。病程的4～8周:监护、教育、心理调整特点:病情较重，心肌梗死病变没有完全痊愈，使用较多的药品，病人仍存在焦虑、忧郁、悲观等情绪7～12周恢复原日常活动。院外恢复初期出院后2周～病程的第12周原则上采取能量消耗较少的活动，如生活自理、步行。活动量限制运动后心率＜120次/min立位休息心率+20并能于6min内恢复RPE（自感劳累分级）3~6周11~13级3~6周12~16级院外恢复初期出院后与家庭活动有关的8个问题：家务驱车社交体力活动工作抬举登梯性生活院外恢复初期性生活与心脏病：不相容的恐惧心理：引起梗死或猝死性生活涉及到生理、心理、伦理只要心功能恢复，都应该指导病人逐渐恢复正常的有规律的性生活，这会有利于心脏病患者的身心健康。院外恢复初期性生活的指导和咨询院外恢复初期性生活的指导和咨询有文献报道：性行为的能量消耗相当于爬二层楼或步行1KM（5～6METs）。时间：经典3～6月后现在6～8周注意：避免在餐后，饮酒后和不舒适环境、紧张状态下进行。不宜1~2次/周为防止心绞痛发作、心肌缺血，可以预先服用硝酸甘油，有心律失常可以服用β-受体阻滞剂。病人病情稳定，毋需持续或经常的心电图监护，仍需间歇监护强调冠心病危险因素的校正和耐力训练出院1个月就可复工大多数患者在2~3个月内复工老年人3～6个月，恢复工作院外恢复中期出院后12周~6个月院外恢复中期制定运动处方要保证病人安全，制定前要对病人进行全面评估，根据他们的病情、年龄、体力、运动习惯、兴趣爱好制定个体化的运动处方。选择合适的运动类型最理想的动态运动形式是走、跑、踏车、舞蹈、机械登梯运动指导院外恢复中期步行心脏病人最佳运动形式对改善有氧活动能力最有效不需要学习，不需专门场地，不需任何运动器械，是日常的活动方式。运动中，测定脉率院外恢复中期慢跑开始时，慢跑与走步交替进行，距离相等若无不适，走步距离逐渐缩短，慢跑距离逐步增加应注意开始运动时和长期运动者容易发生骨科合并症。对老年人，以低强度运动更有意义。院外恢复中期坐位踏车是老年人最安全的、也是家庭运动的最好形式可以刺激代谢和心血管功能可在室内进行，不受气候限制不易产生肌肉与骨、关节损伤踏车的功率可以调节，容易掌握运动量突然停止踏车常可见到体位性低血压，因而在恢复期要降低阻力或无阻力继续运动几分钟。院外恢复中期舞蹈锻炼姿势、步态和平衡使动作协调、灵活增加人际交流调剂精神生活登梯运动是日常活动形式可调节速度通常适用于临床稳定的冠心病病人对心衰病人应禁忌院外恢复中期运动持续时间15～60分钟理想20～40分钟运动频率3～5天/周，分阶段锻炼法有症状病人采取间歇有氧运动运动进展的速度根据病人对运动的适应，体力的改善，运动强度指标的改善，逐渐提高运动水平。增加运动量首先是增加运动的持续时间或运动频率，然后才是强度院外恢复中期运动注意事项☆合适运动量的主要标志运动后稍出汗，轻度R加快，但不影响对话，全天感觉舒适，无持续的疲劳感原有疾病的症状无加重或出现，饮食、睡眠良好。运动后P、BP不能在6～8min内恢复者，说明运动量过大，应及时加以调整。如果P次数没增加或增加较小，说明运动量不足，不能达到治疗目的，应逐量加以调整。院外恢复中期运动注意事项运动时间选择在下午为宜，餐前、后2小时为宜。安全合适的环境空气新鲜，清洁卫生，阳光充足。穿着宽松、舒适、透气、吸水好的衣服，鞋大小合适，鞋底软而不滑。锻炼前后做准备活动，整理活动5～10min。运动前后不宜大量饮水，避免增加心脏和胃的负担。院外恢复中期运动注意事项运动后不要立即用热水洗澡，以防血管扩张，出现头晕、恶心，活动停止后先用毛巾擦干汗水，再用温水擦身，有助于消除疲劳或防止感冒。休息15min后洗澡，水温40度左右。运动中一旦出现症状(心绞痛、头晕、心悸等)应停止。休息或服用硝酸甘油，SOS请医护治疗。院外恢复中期了解具有警告性症状和体征：如胸痛、胸闷在服药和休息后15min仍不缓解，立即就医；如有气短、头晕、极度疲乏，不寻常的心悸、过快或过慢的心率，特别是在休息短时间后仍不恢复正常心率时，及时就医。了解发展为充血性心力衰竭的症状和体征，并报告医生：下肢浮肿、近期体重迅速上升1-2kg,夜间睡眠枕头必须加高才感到呼吸顺畅。院外恢复中期运动中的自我监测若感觉心绞痛，应立即减速或停止若症状2～3分钟不缓解，舌下含硝酸甘油，5分钟后仍有疼痛，含第二片，再等5分钟，如仍无效，立即就医若运动中出现呼吸短促，应停止运动就医若运动中或恢复期出现眩晕，恶心、无力时，最好平卧，头低位若运动时或运动前出现脉律不整，应停止运动就医运动的基本原则个体化：年龄、性别、爱好、病情，个人对康复治疗的要求，过去的生活习惯。循序渐进：按生理学规律，小→大，逐渐增加强度、复杂性和时间，不断增加训练效应。长期坚持：如果停止运动超过1W，由于训练效应衰退，下一次运动即应从低一级开始。运动的基本原则兴趣性：提高CNS的兴奋性，提高患者参与康复治疗的欲望和主动性。太极拳群众基础好。全面性：既要注意提高心脏功能的有氧运动，又要提高力量的肌力训练，还应针对老年人容易跌倒等特点，加强平衡和灵活性训练，提高生活质量。维持期运动程序的8～12个月不需监护病人能掌握冠心病的有关知识，合理的生活方式，自测运动强度，自我监护的必要知识、运动注意事项。病人教育与咨询指导系统地有组织地正规教育方案成功地使患者改变生活方式，改变焦虑和抑郁，让患者积极主动地参与到疾病的诊治和康复过程之中，极大地提高患者的生活质量。使其早日重返社会。病人教育与咨询指导评估病人对教育的需求适当编排教育内容生活方式指导：减重、限盐、运动、戒烟与限酒、精神放松和健康的膳食解释在严密监测下定期进行运动试验以明确运动能力并安排分级递增体力活动的必要性。教育的方式方法,运用成人教育的理论病人教育要点权威的作用：医护体疗师营养师是有权威性的。对改变病人的行为方式具有重要作用。榜样的力量：其它病人成功的经验对于病人不良行为方式的改变，具有鼓舞的作用。成功的经验：病人自身在康复程序中成功的经验，是对进行下一步程序的推动。我国康复护理有待提高教育护理人员应掌握更多的康复护理知识需建立适合康复护理需要，以功能评价为主的质量管理和效果评价系统，设计专用的康复护理记录表格。心理康复国际心脏康复研究的新趋向1心脏康复的循证医学2生活质量的研究3心脏社区康复总之，随着医学的不断发展和护理模式的转变，康复护理已经成为治疗不可缺少的重要组成部分。