急性腹痛的诊断和处理

急性腹痛的诊断和处理定义•腹痛(abdominalpain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛•临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛急性腹痛的病因•(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。•(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。•(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂及异位妊娠破裂等。•(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。•(5)腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。•(6)腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。•(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛，如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等产生的牵涉痛。•(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等。诊断方法和鉴别诊断•病史－－对腹痛的诊断有极重要的意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。•体检•辅助检查病史•腹痛与年龄、性别、职业的关系•腹痛的起病情况：注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。•既往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。•临床表现•(1)腹痛部位：腹痛的部位常提示病变的所在•(2)腹痛性质和程度•(3)诱发因素与缓解因素•(4)发作时间与体位的关系•(5)疼痛的放射或转移•(6)伴随症状体征•全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征，是十分重要的，可初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统，必要时也应及时检查。•腹部检查：要重点注意下列情况•(1)先从视诊开始，观察腹部的外形、手术疤痕，肠型等。•(2)触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查明是全腹压痛还是局部压痛•(3)腹部有无包块：注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。•(4)肝浊音界和移动性浊音•(5)听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少或消失以及性质(高亢、金属音、气过水声或微弱)•急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人必要时应作直肠、生殖器的检查。•应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。如肺炎、胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。应注意脊柱、脊肋角有无压痛，必要时作神经系检查辅助检查•血、尿、粪的常规检查：•血液生化检查：•x线检查对于腹痛有重要诊断价值。胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。腹部平片检查在腹痛的诊断中应用最多，如观察膈下游离气体，有无肠梗阻，并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结石阴影，脊柱侧凸等。•诊断性腹腔穿刺，特别对内脏破裂、癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊意义。穿刺液应作常规、生化，必要时需作细菌培养•内镜检查可在直视可以下发现病灶，并能取活组织标本作病理学检查，对于明确有腹痛的病因有重要的诊断价值。•心电图检查：在急性腹痛年龄较大者应做心电图检查，这不仅为除外心肌梗死，了解心冠状动脉供血情况，也为采取一些应急措施作准备。•此外，超声检查、x线计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)对腹痛的诊断和鉴别诊断也具有重要的价值鉴别诊断•1首先应熟悉常见急性腹痛病谱(1)需手术的腹部疾病急性阑尾炎，(2)不需手术的腹部疾病•2判断是否全身性疾病的腹部表现如腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等•3判断原发病在腹腔或腹腔外腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等。•4原发病在腹腔内应区别是内科急腹症还是外科急腹症•内科急腹症，患者常先有发热或其它前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点并无腹膜刺激征，喜按。外科急腹症则常先有腹痛，疼痛范围局限，通常有固定压痛点及腹膜刺激征，拒按，需要手术治疗。急症腹痛的处理原则•诊断明确内科急腹症可根据具体病因对症治疗。外科急腹症处理原则(1)病变脏器的定位；(2)判断腹膜炎范围；(3)判断脏器的血循环情况；(4)是否需急诊手术；(5)手术方式的选择。•诊断不明(1)不轻率应用止痛剂，以免掩盖病情。(2)严密观察同时予抗休克、纠正水电解质或酸碱平衡失调、抗炎、对症治疗。(3)剖腹探查指征：疑腹腔内出血不止；疑肠坏死或肠穿孔伴严重腹膜炎；经积极治疗后，腹痛不缓解，体征不减轻，全身情况恶化。治疗•病因治疗：病因明确者•对症治疗•1若有休克，需予积极抢救，因出血引起者尚应酌情输血。•2若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃扩张等应立即禁食，并用胃肠减压，同时给予输液治疗。•3若有水、电解质、酸碱平衡紊乱，应立即予以纠正。•4应用广谱抗生素以预防与控制可能已发生的感染。•5在诊断未明时，仅可酌情用解痉止痛剂，以免掩盖病情延误诊断。若诊断已明确为胆绞痛，肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉止痛药合用。电话询问•询问内容•疼痛程度•生命体征•有无发热•是否曾就诊•伴随症状•是否使用过甾体内药物•口头医嘱•腹痛轻微，VS稳定－－观察，随时联系•突发腹痛、剧痛伴发热和血压下降－－立即床边诊治途中思考•腹痛部位（局限性、弥漫性）•腹痛原因•伴随症状腹痛部位•局限性腹痛•右上腹：肝、胆、结肠•右下腹：阑尾、卵巢•左上腹：脾、结肠•左下腹：左结肠、卵巢•上腹：心、肺、胸膜、胃十二指肠、胰腺、肾•下腹：肾、膀胱、小肠、卵巢、子宫•弥漫性腹痛•阑尾脓肿•肠系膜动脉栓塞•肠梗死•炎症性肠病•腹膜炎•糖尿病酮症酸中毒•镰刀细胞病•急性卟啉病•急性肾上腺皮质功能不全急性腹痛的原因•胃肠穿孔•消化系炎症或梗阻•脏器扭转或破裂•肠系膜动脉栓塞•夹层腹主动脉瘤•心梗或肺栓塞等的牵涉痛•腹壁带状疱疹•腹型紫癜•铅中毒伴随症状•发热•呕吐•便血（呕血）•腹泻•反酸•嗳气等可危及生命的事件•内脏破裂、穿孔－低血容量或感染性休克•胆管炎－感染性休克•脏器坏死（肠套叠或扭转、绞窄性肠疝、肠系膜动脉栓塞、缺血性肠炎等）•大出血•心梗、夹层动脉瘤（无阳性腹部体征时应考虑）•急性重症胰腺炎床边诊治•快速目测（稳定、不稳定）•生命体征（血压、心率、体温）•选择性查看病历和询问病史•腹痛（部位、性质、放射、演变、诱因）•伴随症状•既往史•辅助检查结果•体检腹痛•定位（最剧烈部位）•定性：•溃疡－烧灼样•溃疡穿孔－突发持续性剧痛•胆绞痛－压榨样锐痛•胰腺炎－剧烈腹痛，难以忍受•肠梗阻－渐进性痛、周期性加剧•演变、放射、诱因•内脏破裂－局限性腹痛变为全腹痛•胆绞痛－右背或右肩痛•胃痛－进食后加重•腹膜炎－吸气时加重•泌尿系疾病－排尿时加重伴随症状•呕吐－腹膜炎、胰腺炎、脏器穿孔、肠梗阻•腹泻－胃肠炎、阑尾炎、缺血性结肠炎等•脾肿大－脾栓塞•血尿－肾栓塞、尿路结石•发热－腹腔感染既往史•慢性、周期性、节律性上腹痛史－消化性溃疡•1－3天内创伤史－肝脾肾包膜下出血•酗酒史伴腹水－自发性腹膜炎•动脉粥样硬化史－心梗、缺血性结肠炎•妇女停经史－宫外孕•腹部手术史－粘连性肠梗阻•抗凝药物使用史－腹腔内出血体检•皮肤粘膜：黄疸（胆管），紫癜（腹型过敏性紫癜）•呼吸系统－呼吸音减弱、浊音、语颤减弱（胸水）•心血管系统－颈静脉塌陷（血容量不足），新出现心律失常、杂音（心梗）•盆腔：触痛（宫外孕、卵巢囊肿、盆腔炎），包块（卵巢囊肿或扭转）•直肠：肿块（直肠癌），触痛（阑尾炎、前列腺炎），大便带血（溃疡、缺血性结肠炎）•腹部•肠型（肠梗阻），蛙腹（腹水），静脉曲张（肝硬化伴自发性腹膜炎）•肠鸣音消失（麻痹性或低位肠梗阻）•肌紧张、压痛、反跳痛（腹膜炎）•脐部、腹股沟包块（绞窄性疝）•中上腹搏动性包块（腹主动脉瘤）•肝浊音界消失（空腔脏器穿孔）处理•病因诊断（较困难）•尽快判断有无并发症，特别是低血容量性和感染性休克•补液恢复血容量•急查CBC、PT和APTT、电解质、BUN、Cr、血糖、淀粉酶等，交叉配血，备红细胞4－6u•怀疑失血性休克，立即输红细胞；请内外科急会诊；禁食；呕吐可考虑查胃管•腹部立位、卧位平片•怀疑感染性休克，立即取血液、尿液、痰液、分泌液、积液或伤口处取样进行培养和药敏试验，再行经验性光谱抗生素治疗外科介入的情况•脏器穿孔破裂•腹腔内出血•腹腔内脓肿破裂•内脏坏死（肠扭转套叠、绞窄性疝、缺血性肠炎等）急腹症的特点•有压痛、反跳痛和肌紧张•持续性腹痛、阵发性加剧•严重并发症（休克、内出血、肠梗阻、重度感染）内科急腹症•胰腺炎•腹腔内脓肿•消化性溃疡或胃炎•胆道蛔虫病•肾盂肾炎、肾结石•腹主动脉瘤•胃肠炎•卵巢囊肿、炎症、肿瘤•腹型过敏性紫癜•糖尿病酮症酸中毒