意识障碍的观察

意识障碍的观察学习要点掌握临床意识障碍的分级及判断掌握GCS评分掌握瞳孔大小变化的病理情况了解特殊意识障碍类型意识障碍意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。临床常用意识障碍分级意识清嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的分类觉醒状态：嗜睡昏睡昏迷：浅昏迷、中度昏迷、重度昏迷意识内容：意识模糊、谵妄特殊类型：去皮质综合症、无动性缄默症、闭锁综合征意识清是指对外界刺激有正常反应，对周围环境（时间、地点、人物）有健全的定向力，对事物有正确的理解判断能力。嗜睡（somnolence）是最轻度的意识障碍患者处于持续睡眠状态，但能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但是反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊（confusion）反应性迟钝状态，患者对外界反应迟钝，思维缓慢，注意、记忆、理解都有困难，对时间、地点、人物有定向障碍。谵妄在意识模糊的基础上伴有知觉障碍，出现恐怖性错觉和幻想，不协调性精神运动性兴奋烦躁不安、活动增多、辗转不宁所有刺激反应增强，且多不正确，有定向障碍昏睡（stupor）患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，向后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应昏迷（coma）最严重的意识障碍浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽、咳嗽反射等可存在。生命体征无明显改变，可有大小便失禁或潴留。中度昏迷对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反应、角膜和瞳孔反射均减弱，生命体征已有改变，大小便失禁或潴留深昏迷意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁或潴留特殊类型去皮质综合征：无意识睁眼、闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射存在，四肢肌张力增高，双上肢屈曲，上下肢伸张性强直，病理反射阳性，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，大小便失禁存在觉醒-睡眠周期。身体姿势为上肢屈曲，下肢伸张性强直与去脑强直的区别是后者四肢均为伸直行强直无动性缄默患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈的刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期，常见于脑干梗死闭锁综合征患者呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，但意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系格拉斯哥昏迷评分（GCS）睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4定向问题清楚5按指令动作6声音刺激3定向问题错误4疼痛能定位5疼痛刺激2语言不流利可辨字意3疼痛能退缩4无睁眼1只能发音2疼痛刺激过屈3无反应1疼痛刺激过伸2无反应1GCS评分范围3-15分，低于7分为昏迷，分数越低昏迷程度越深，预后越差瞳孔的观察对光反应瞳孔的形状、大小和对称性正常瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。直径2-5mm，调节反射两侧相等。形状变化：椭圆形并伴散大，常见于青光眼不规则形：虹膜粘连大小变化变小：＜2mm，＜1mm为针尖样瞳孔。单侧缩小：同侧小脑幕裂孔疝早期。双侧缩小：有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒。变大：＞5mm为瞳孔散大单侧扩大固定：同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变所致小脑幕裂孔疝的发生双侧散大：颅内高压、颅内损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。脑疝：两侧瞳孔不等大，起初病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应消失，但对侧瞳孔仍正常，如脑疝继续发展，则可能出现双侧瞳孔散大，对光反应消失。随堂小测验以下哪项为最轻程度的意识障碍（）A.嗜睡B.意识模糊C.昏睡D.昏迷下列哪些情况易发生瞳孔散大（）A.颅内高压B.有机磷农药中毒C.吗啡中毒D.阿托品中毒E.濒死状态