护理管理在医院感染管理工作中的作用

护理管理在HAI管理工作中的作用郑大一附院HAI管理科范秋萍[e-mail]护理管理在HAI管理工作中的作用概述第一节国内外HAI管理现状第二节存在的主要问题第三节国家、卫生部、卫生厅相关法规、规范、标准第四节护理管理在HAI管理工作中的作用第五节临床护理管理工作在预防和控制医院感染中的作用概述HAI既是一个严重的公共卫生问题，又是一个重大的医院管理课题。HAI既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重的危害。HAI管理是医疗质量的重要内容，是衡量医院管理水平、评价医疗质量的重要指标，是提高医疗质量和保障人民生命健康的重要工作。概述护理质量管理是医疗质量管理和HAI管理的重要组成部分。护理人员在医院中比例占1/3，护理工作内容繁杂、具体细致、技术性强，工作量大。从医院整体工作看，从门诊、急诊、住院到抢救、手术、患者出院、社区服务、营养等每一个环节中，护理人员大多工作在第一线；从全院医院管理和HAI管理工作看，护理人员直接管理的部门较多，接触患者最为频繁，其管理水平即是整个医院服务水平的缩影，又是医院整体管理和HAI预防与控制的重要组成部分。概述护理工作贯穿于预防HAI的各项工作、各个环节中。在预防和控制HAI方面护理人员占有极其重要的地位。严格的护理管理降低了HAI发生率，缩短了平均住院日，减轻了患者的经济负担，提高了人群的健康水平。国内外调查显示，HAI中30%～50%与不恰当的护理操作有关。概述WHO于1986年向全球推荐的以消毒隔离、消毒灭菌、无菌技术操作、合理使用抗菌药物、监测并通过监测进行HAI控制的效果评价为主的五项关键措施，措施的落实均涉及到护理工作，护理管理在预防HAI中起着关键作用。加强护理管理工作，对于提高医院管理和HAI管理水平具有非常重要意义。第一节国内外HAI管理现状一、国内近年发生的HAI暴发事件：（一）举例：1998年：深圳市妇婴医院264名产妇手术切口龟型分枝杆菌HAI；2005年12月：宿州市市立医院10例接受白内障手术治疗的患者眼球绿脓杆菌医源性感染；2008年9月：西安交大一附院新生儿科9名新生儿发生HAI，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡；一、国内近年发生的HAI暴发事件（一）举例：2009年3月：天津蓟县妇幼保健院新生儿HAI事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡；2009年4月：太原公交医院血液净化感染丙肝事件，47名接受透析患者中有20名感染丙肝；……，……一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；二是忽视HAI管理，未尽感染防控职责；三是缺失HAI监测，瞒报HAI事件；四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。一旦发生HAI事件必将对患者造成很大伤害，对社会造成很坏的影响，经济上造成巨大损失。一、国内近年发生的HAI暴发事件（二）存在问题分析：SARS之后，全国医院的HAI管理工作得到了加强；但是仍有部分医院的领导对此项工作重视不够，组织体系不健全：医院未成立HAI管理科（办公室）、未设立独立的HAI管理科，而是隶属医务科、护理部、预防保健科等部门；HAI管理委员会未能定期召开会议；会议未能真正研讨本单位存在的问题；未能结合本医院实际及时修订和完善有关HAI管理、消毒隔离、消毒灭菌、职业暴露防护等各项规章制度，不便于执行和督导。无法进行规范的质量追溯、已无法提供举证倒置的有力证据等。一、国内近年发生的HAI暴发事件（二）存在问题分析：部分医院对HAI管理科（办公室）、HAI预防的经费投入不足：认为HAI管理只有投入，没有回报；认为有些监测、监管工作可做可不做；从事多年的护理工作，既未经历HAI暴发、亦未发生自身感染;又如卫生洗手、手消毒，设施配置不齐全、操作不规范，多数人认为其主要目的是为了保护自己而不是为了保护患者。保护患者是医德的体现，避免HAI是医务人员的职责，二者均须保护。一、国内近年发生的HAI暴发事件HAI是一个国际共性问题，必须加大投入进行控制：人力、物力和财力的投入。因为HAI不仅影响医疗质量，增加病人的痛苦，甚至导致病人死亡，是直接关系患者安全的大事，也是以患者为中心的具体体现。我国的HAI发病率在8%左右，根据现有调查每例HAI患者额外增加3千元~5千元元的直接经济损失，按照每年约有5百万名患者计算，每年因HAI造成的直接经济损失高达到120亿~200亿；尚未包括间接的经济损失的人力资源。HAI预防与控制工作——如临深渊、如履薄冰。二、国外HAI控制现状（一）英国：1、HAI发病率在5%~10%，每年有1.5万名患者发生HAI，有5千名患者因HAI直接或间接导致死亡，给患者和家属带来身心的痛苦，并造成巨大的经济损失（每年170Million~2Billion英镑）。由于英国的医疗费用全部由国家承担，每年因HAI给国家造成大量卫生资源的浪费。2、国家卫生部门要求：所有医疗机构应建立HAI控制的组织，配备合适的专职人员，积极开展HAI的监测与控制工作，提高医疗质量，保障病人的安全。二、国外HAI控制现状（一）英国：3、手卫生受到高度重视：作为控制HAI控制的主要措施，HAI管理科花费了大量的精力来推动该项工作。全院医务人员进行各种形式的培训，并注重知识性、生动性和趣味性；在关键地方张贴告示牌如病房入口处、治疗车、病房间的通廊，并定期更换内容，避免医务人员产生视觉疲劳；配置合适的手卫生设施，方便医务人员洗手；二、国外HAI控制现状（一）英国：3、手卫生受到高度重视：提供医务人员欢迎的手卫生产品，提高医务人员手卫生的依从性；强烈建议使用速干手消毒剂，提高手卫生的效率；鼓励患者监督医务人员是否洗手和/或手消毒。通过一系列相关的手卫生措施，医院MRSA感染2002年显著下降，2003年降到02004年得到了很好的控制，具有很好的成本效益与效果。二、国外HAI控制现状（二）美国：1976年对HAI控制进行了成本效益与成本效果的分析，HAI的控制成本只相当于5%HAI的费用，有研究表明1/3的HAI能得到有效的控制。政府加大了对HAI监测、控制与管理的投入，以降低HAI的发生，控制国家整个医疗费用的支出。第二节护理管理中HAI监控管存在的主要问题一、护理管理在HAI控制中存在的问题（一）在认识上，护理人员对HAI监控管理的认知仍显不足：认知是指人们对一个事物的认识过程，是客观事物作用于人的感觉器官、人脑中这一事物的各个部分和整体属性的一种反映。控制HAI工作作为医院管理的一项任务，人们对它的认识需要一个过程，这是事物发展的历史规律。一、护理管理在HAI控制中存在的主要问题（一）在认识上，护理人员对HAI监控管理的认知仍显不足：部分医疗机构、部分护理人员对HAI控制工作的认知表现不足。主要体现在：对这项工作质量控制的意识不强，对质量控制重要性的认识缺乏深度，对质控管理制度坚持不够正常，对质量控制的范围模糊不清等。一、护理管理在HAI控制中存在的主要问题（二）在实践中，护理人员对HAI控制的相关知识仍显缺乏：HAI管理是近20年来兴起并迅速发展的新兴、边缘学科。我国现行的护理在校教育对HAI控制相关知识的学习涉及较少，而毕业后继续教育又没有将其作为护理学科的重点科目；目前部分护理人员缺乏与之相匹配的知识和技能，相关的理论不够扎实、基本的概念不够清晰，常用的物品消毒技术不够熟练，常规物品的监测方法不够准确等。一、护理管理在HAI控制中存在的主要问题（三）在质量上，护理人员对HAI控制观念仍显滞后：HAI质量监控管是医院护理质量控制的重要因素之一。随着护理质量管理意识的明显增强，HAI的监控管日臻完善。但目前仍表现出部分护理管理者对医院内感染监控管理的力度还不够，主要是对由于HAI监控管中“隐性”和“内涵”质量的管理认识肤浅，对其工作的“缺陷”带来的危害认识不足，在管理上缺乏力度。一、护理管理在HAI控制中存在的主要问题（三）在质量上，护理人员对HAI控制观念仍显滞后：近年来护理工作中HAI监控的质量虽然有了明显的提高，但质量控制的达标率高低起伏不稳定、科室间发展也不够平衡；平时不够重视、操作不规范，迎检时临时抱“佛脚”，突击、应付检查等，医疗风险及医疗安全隐患时刻存在，无法消除。一、护理管理在HAI控制中存在的主要问题（四）HAI——极易发生在日常操作中HAI的预防与控制涉及到医院的方方面面。护士是治疗、护理操作、消毒灭菌工作中的具体执行者，每天的各项操作与HAI预防与控制息息相关，特别是由个体独立完成的、夜晚操作是否符合无菌操作程序，在紧急抢救情况下是否所有的操作处置均符合要求等，均关系到医患是否发生HAI，如果关把不严，极有可能为HAI发生埋下隐患。一、护理管理在HAI控制中存在的主要问题（四）HAI——极易发生在日常操作中1、晨间护理：（1）“手”：护士操作时是否需要戴手套？（2）“套”：各科室未设置处置间或未配置清洗、消毒及晾晒场地；床套配置数量与住院患者人数不相符等；一床一套一更换、清洁、消毒、干燥？……（四）HAI—极易发生在日常操作中2、氧气湿化瓶、通气连接管及流量表：（1）“湿化瓶”：科室未配置清洗、消毒、干燥、用品设施，未交由消毒供应中心统一回收而自行处理，包装及存放、有效期？消毒供应中心仅回收湿化瓶而通气连接管仍由科室自行处理、流量表连接处处理不彻底等？（2）“湿化液”：部分医院采用凉白开水导致水垢；未配置蒸馏水发生器而是从有关科室提取，其装放容器及其洁净度、接取时是否被污染、随放置时间推移而致污染？（3）吸氧连接管：绿色橡胶管仍在使用、科室无条件处理且无记录；一次性连接管重复使用……（四）HAI—极易发生在日常操作中3、新生儿培养箱清洁、消毒：（1）是否有制度？是否执行到位？是否选择合适的消毒剂、消毒方法及注意事项？每日、定期、终末消毒执行情况？（2）注水杯及连接管、贮水槽：（3）空气连接管、过滤网：（4）培养箱内四角放置水杯代替贮水槽：培养箱内的温湿度、对新生儿康复等不良影响？……（四）HAI—极易发生在日常操作中4、呼吸机及附件清洗与消毒：（1）螺纹管、集水杯机湿化灌：多数医院、多个科室存在未配置清洗、消毒、干燥、清洗用具及设施，未交由消毒供应中心统一回收而自行处理，管路清洁度、包装及存放、有效期？（2）全部还是仅将螺纹管、湿化灌、集水杯部分交由消毒供应中心？（3）采用化学消毒剂浸泡或低温甲醛、戊二醛消毒柜熏蒸消毒，浓度、消毒后冲洗是否彻底？干燥？（4）仅清洁机器外表面？是否根据说明书对呼吸机内置管路等定期或及时拆卸情节、消毒？过滤网定期清洁、更换？（5）有创或无创呼吸机，简易无创呼吸机如何保洁？如何消毒？……（四）HAI—极易发生在日常操作中5、简易呼吸器（急救复苏囊）及附件：（1）使用前：是否认真阅读使用说明书？一次性或可复用？厂家或经销商是否详细告知了可复用的清洗、消毒方法及注意事项？（2）科室自行处理还是交由消毒供应中心统一处理？是否拆卸到最低程度？（3）消毒存放有效期？使用过程的有效期？……（四）HAI—极易发生在日常操作中6、合理使用抗菌药物，严防HAI、多重或泛耐药医患感染：（1）是否注意抗菌药物的给药时间：给药时间是根据所用药物的半衰期来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。（2）是否注意抗菌药物的配伍问题：在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。（3）是否注意抗菌药物的不良反应：如二重感染、毒性反应、过敏反应等；……（四）HAI—极易发生在日常操作中7、职业暴露防护及暴露后处理：（1）职业防护教育：90.60%认为职业防护教育不到位。我国护理教育体系中尚无有关护士职业防护课程，造成护生在校学习时未能充分认识到职业防护的重要