护理质量与安全手册

护理质量与安全管理持续改进记录手册病区：神经内科一区年度：2013年11月南方医科大学珠江医院护理质量与安全管理持续改进工作手册护理质量与安全管理持续改进记录手册填写要求1、病区成立以护士长为组长的护理质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、《护理质量与安全管理持续改进记录手册》主要用于记录本病区护理质量管理与持续改进工作情况。3、护理质量与安全管理持续改进记录由护士长负责，护士长或病区质控员负责填写。4、记录手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各病区须按要求及时记录。5、《护理质量与安全管理持续改进记录手册》每月至少记录一次，根据存在问题制订整改措施，并进行效果评价，由护士长审阅后签字。6、记录手册采用活页设计，《手册》电子版可从我院OA系统下载，各单张按需添加。记录手册每年换本，各病区应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，在接受医院质量检查时能及时提供。南方医科大学珠江医院护理质量与安全管理持续改进工作手册护理质量与安全管理持续改进记录手册填写内容序号主要项目主管部门1临床护理安全与管理护理部2护理（病案）质量管理医疗质量管理科3患者满意度调查情况4送检标本质量与流程5合理用药与用药安全管理药学部6临床用血管理输血科7设备器材使用管理设备器材科8病案归档管理信息资料科9医院感染管理感染管理科10治疗膳食管理营养科南方医科大学珠江医院护理质量与安全管理持续改进工作手册2013年南方医科大学珠江医院护理质量指标序号指标类别指标名称（★核心条款）标值备注1.结构指标护士配备比例护理人员占卫技人员总人数：【Ｃ】≥50%临床一线护士占护士总数：【Ｃ】≥95%病房护士与实际开放床位之比【Ｃ】≥0.4∶1【Ｂ】≥0.5∶1（床位使用率≥93%【Ｂ】≥0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）手术室护士与手术间之比：【Ｃ】≥3∶1手术室护士人数与手术台比例：【Ａ】≥2.5∶1手术室工作≤2年护士数占总数：【C】≤20%【B】≤10%急诊科护师以上职称护士比例【Ｂ】在岗≥70%ＩＣＵ护士人数与床位数之比【Ｃ】≥2.5～3∶1NICU护士人数与床位数之比【Ｃ】≥0.6∶1血液透析护士配备数【Ｃ】每台血液透析机至少配备0.4名护士2.结构指标每名护士平均负责病人数普通病房：【Ｃ】≤8人NICU：【Ｃ】≤6名普通患儿或≤3名重症患儿【B】≤4名普通患儿或≤2名重症患儿3.结构指标护理人员年离职率【Ｃ】≤10%【Ａ】≤5%4.结构指标护士执业资格合格率★【Ｃ】100%5.结构指标本科及以上学历护士比例≥35%6.结构指标管理人员接受培训率【Ｃ】≥80%，每人每年≥12学时【A】有医院管理论文、专著发表7.结构指标年度继续医学教育达标率【Ｂ】≥90%【A】≥95%8.结构指标获得专科培训证书人数9.结构指标护士工作环境及满意度90%南方医科大学珠江医院护理质量与安全管理持续改进工作手册序号指标类别指标名称（★核心条款）标值备注10.过程指标患者腕带佩戴率★100%11.过程指标身份识别合格率100%12.过程指标转科交接身份识别合格率100%13.过程指标正确执行医嘱核对程序率【Ｃ】≥90%【Ａ】100%14.过程指标输血前核对制度执行率★100%15.过程指标术前准备执行率【Ａ】100%16.过程指标手术标记执行率【Ａ】100%17.过程指标手术核查执行率★【Ａ】100%18.过程指标手卫生知识知晓率【Ｃ】100%19.过程指标手卫生依从性（执行率）【Ｃ】100%（手术室）【Ａ】≥95%20.过程指标手卫生（洗手）正确率【Ｃ】手卫生正确率100%(手术室、NICU等)【B】洗手正确率90%【A】洗手正确率≥95%21.过程指标特殊药品存放符合率【Ａ】100%22.过程指标特殊药品标识符合率【Ａ】100%23.过程指标发药到口率≥95%24.过程指标标本采集合格率【Ａ】≥95%25.过程指标急诊标本送检合格率≥95%26.过程指标标本交接制度与流程知晓率【Ａ】100%27.过程指标危急值报告接收率95%28.过程指标危急值报告处置合格率★100%29.过程指标高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率【Ｂ】≥90%【Ａ】100%30.过程指标跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率【Ｂ】≥95%31.过程指标高危患者入院时压疮风险评估率【Ｃ】≥90%【Ａ】100%32.过程指标医疗安全（不良）事件报告件数★（每百张床位年报告）【Ｃ】≥10件【Ｂ】≥15件【A】≥20件33.过程指标不良事件报告制度知晓率★【Ｃ】100%（医务人员）【B】100%（全院员工）34.过程指标优质护理服务知晓率★【Ｃ】100%南方医科大学珠江医院护理质量与安全管理持续改进工作手册序号指标类别指标名称（★核心条款）标值备注35.过程指标优质护理服务病房覆盖率★【A】100%36.过程指标绩效考核方案知晓率【Ｂ】≥80%37.过程指标分级护理正确执行率≥95%38.过程指标基础护理合格率★≥95%39.过程指标危重患者护理合格率≥95%40.过程指标围手术期护理合格率≥95%手术科室41.过程指标疼痛评估、干预与再评估率≥95%42.过程指标心理与健康指导合格率≥95%43.过程指标出院指导合格率≥95%44.过程指标护理文书合格率≥95%45.过程指标护理技术操作合格率≥95%46.过程指标消毒隔离合格率≥95%47.过程指标感染控制制度与措施执行率【Ａ】100%供应室48.过程指标灭菌合格率【Ａ】100%供应室49.过程指标急救物品完好率★【Ａ】100%50.结果指标院内压疮发生率及严重程度51.结果指标跌倒/坠床发生率及伤害严重程度52.结果指标输血反应发生率53.结果指标输液反应发生率54.结果指标高危药物外渗例数55.结果指标给药差错例数56.结果指标ICU呼吸机相关肺炎预防率ICU57.结果指标ICU呼吸机相关肺炎发生率ICU58.结果指标ICU中心静脉导管相关血流感染率ICU59.结果指标ICU导尿管相关泌尿系感染率ICU60.结果指标ICU人工气道脱出例数ICU61.结果指标各类导管管路滑脱与再插率62.结果指标手术过程中异物遗留发生率手术室63.结果指标手术后深静脉血栓发生率手术科室64.结果指标新生儿产伤发生率产房南方医科大学珠江医院护理质量与安全管理持续改进工作手册序号指标类别指标名称（★核心条款）标值备注65.结果指标阴道分娩产妇产伤发生率产房66.结果指标患者满意度≥90分结构指标9个(13.6%)，过程指标40个(60.6%)，结果指标17个(25.8%)南方医科大学珠江医院护理质量与安全管理持续改进工作手册病区质量与安全管理小组成员成员姓名职称职务组长申校燕副主任护师护士长副组长阳丽护士刘文艺护师组员曹霞护师廖玉娥护士程维护师唐鹰护士病区质量与安全管理小组人员变更情况姓名变更时间变更原因原成员现成员南方医科大学珠江医院护理质量与安全管理持续改进工作手册病区质量与安全管理小组职责1、病区护理质量与安全管理小组由病区护士长、责任组长、质控员等相关人员3～6人组成，护士长为第一责任人。2、根据医院护理工作总体要求和安排，制定本病区护理质量管理计划、年度目标和工作制度，并组织实施和落实。3、结合本专业护理特点及发展趋势，制定及修订本病区疾病护理常规、心理及健康指导规范并组织实施。4、督促各级护理人员认真履行岗位职责，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。5、定期组织病区各级护理人员学习医疗、护理常规，强化质量意识，树立“零缺陷”观念，做好自我约束、自我监督。6、按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报，对病区发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、提出持续改进意见。7、对病区护理缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。8、对病区护理质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量管理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明。9、负责病区护理质量检查和考核工作，结合医院护理质控方案，对各指标进行自查并做好记录。10、结合主管部门反馈的质控信息与病区自查情况，每月对本病区护理质量进行讲评，分析问题、查找原因，制定整改措施。南方医科大学珠江医院护理质量与安全管理持续改进工作手册病区质量与安全管理小组工作制度1、病区质量与安全管理小组在护士长领导下对病区的护理质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。2、护理质量与安全管理小组的活动至少每个月一次，每次应认真分析评判本病区质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、据医院护理质量管理的要求和安排，对病区质量与安全进行定期检查，对病区护理活动的各个环节进行指导和监控，督促本病区人员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医疗护理核心制度，及时发现医疗护理隐患，并定期召开会议，提出改进措施，做到有计划、有记录、有成效。4、对各种护理文书的书写情况进行检查，对核心制度执行情况进行检查，对各项护理工作进行检查，提出整改措施并落实。5、围绕本病区护理特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析影响患者安全、医疗护理核心制度落实、基础护理质量、危重患者护理质量、围手术期护理质量、履行知情同意管理等因素，进行管理与评价，制定质量持续改进的意见，优化护理服务系统和流程。南方医科大学珠江医院护理质量与安全管理持续改进工作手册2014年度病区质量控制计划与目标填写要求本记录内容要求各病区在每年度第一季度内完成，具体计划内容参照《三级综合医院评审标准（2011版）》要求和病区医疗护理特点，制定与本病区相关的护理质量和安全管理年度计划与目标。南方医科大学珠江医院护理质量与安全管理持续改进工作手册2014年度病区质量控制计划与目标2014年神经内科护理质控计划与目标加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进方案:根据医院及护理部2014年工作计划及目标，制定2014年护理质控工作计划如下：一、护理质量的质控原则：护士长－科室护理质控员--全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。二、成立质控小组：组长：申校燕组员：阳丽、程维、唐鹰、刘文艺、廖玉娥、梁春、李妮、曹霞三、质量控制检查分工：1、基础护理、特一级护理质量管理及考核：李妮2、急救药品和器材、三基三严培训及考核、病员意见调查、出院随访、压疮：阳丽3、护理文件书写质量控制、护理规章制度落实：廖玉娥4、院感质量控制、清洁工、护工管理考核：刘文艺5、常用药品和标本送达、危急值登记、：唐鹰6、输血的落实情况：梁春7、跌倒、不良事件的上报：程维南方医科大学珠江医院护理质量与安全管理持续改进工作手册2014年度病区质量控制计划与目标病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录填写要求1、本部分适用于病区质量与安全管理小组对病区护理（质管科）质量监控与持续改进工作检查记录。2、《病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录》部分填写要求：病区自查项目来源于《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的相关条款要求，详见表1《病区护理（质控科）质量监控与持续改进自查项目表》；自查标准请参考表2《护理文书检查表》。除此之外，病区可根据需要予以增加，但不能减少。3、各病区护士长或质控员应在日常工作中对照自查项目及时完成检查工作，自查结果需记录在表3《病区（质管科）质量监控与持续改进自查清单》中。4、质量管理科将各病区每月质量监控考核结果通过OA系统发至病区护士长或及科室联络员OA帐号，请各病区接到质量管理科反馈结果后，将其中的《病区质量月考核反馈表》、《护理质量月考核结果明细》电子版截图复制粘贴至《主管部门护理质量与安全管理检查反馈》栏中，其余内容请以电子文档形式妥善保存。5、病区质控小组每月召开一次专题会议，针对自查中发现问题和质量管理科反馈的质量缺陷进行原因分析，提出改进措施，评价改进效果，填写于表4《病区护理（质管科）质量监控与持续改进记录表》中，并完成其它相关记录，于每月30号之前将填写完整的《护理质量与安全管理持续改进工作手册》返回至