常用推拿手法的力学测定及临床意义

常用推拿手法的力学测定及临床意义硕士研究生:邱桂春指导教师:李义凯摘要中医推拿，是一门古老而又年轻的学科，说它古老，己有几千年的历史;说它年轻，推拿尚有许多奥秘和作用机理需要揭示。几千年来，人类不断挖掘推拿的潜力、不断创造新的推拿手法、不断探索手法的合理性，使手法操作日臻完善。推拿手法的效果也就是手法的刺激量，主要取决于手法时的频率、手法操作的动作是否正确、手法时的作用力是否得当来体现推拿效果的好坏。推拿时患者感受最明显的就是存在于手法操作者与患者皮肤之间的接触压力(推拿力)，推拿疗效也主要靠推拿力来体现。而关于推拿力的阐述纯属推测，并无可靠的实际数据和结论。所以，临床上出现了由于手法不当而产生的偏差，以至严重的并发症时有发生，甚至截瘫或死亡。目前关于推拿力的论述多以推测为主。推拿时患者感受最明显的就是手法者的推拿力，推拿疗效也主要取决于手法者推拿力的合理使用，具体如何合理使用全凭经验而定。中医理论认为，推拿手法的基本要求是持久、有力、均匀、柔和、深透。在此基础上，根据推拿力的轻、中、重等将推拿力分为I-N级，认为推拿治疗中，不论何种疾病，总的原则是先轻后重，手法的级别也是循序渐进，不同部位手法的力度和幅度也不尽相同。还有根据人体由表及里就是皮脉肌筋骨脏俯6个层次，将不同推拿手法根据6个层次由浅到深的需要进行划分，表层用较轻力的手法，腑层用较重力的手法。另有依据手法的力度，并估计手法所能达到的层次，将手法分为五类:①轻度手法:用力很轻，仅能达到患者的体表或者皮毛，能产生放松、柔软、舒适感;②较轻手法:用力较轻，可达皮下、血脉组织，有行气活血作用能产生酸、麻、胀等感觉;③中度手法:用力适中，可达肌肉组织，有解痉镇痛，清除肌肉组织代谢产物作用，并能产生可忍受的酸胀沉重感;④重度手法:用力较大，可达深层组织、筋骨或者脏俯组织，能刺激神经、松解粘连、促进内脏活动，并有明显酸麻胀痛感、电击感;⑤特重手法:用力较大，或使用突然的爆发力，促使骨关节位置发生改变，能产生理筋整复、纠正错位功效的。这些都是从中医基础理论和经典力学理论对于推拿力的推断。应用现代仪器的检测来研究推拿力则是在推理的基础上前进了一大步，20世纪80年代初山东中医药大学与山东工学院共同研制的“TDZ-一I推拿手法动态测试仪”，率先应用电阻应变技术制作的传感器进行滚法动力学的实验研究，研制开发了推拿手法力学信息测录系统，用于测定、显示并记录推拿手法在垂、中、横三个方向上的力及旋转力矩的大小、频率、动态波形等力学参数。系统由TDL-1型推拿手法动态力学测定仪、专用的动态电阻应变仪、SB-14型长余辉示波器与SC-16型光线示波记录仪组成。推拿手法测定仪的研制使滚法从单纯被感知发展到具体可视的不同维度的力的动态波形描述，从而实现了手法操作过程的客观监测和手法质量优劣的客观评价，对推动推拿手法动力学研究和手法操作规范化进程起到积极性作用。在此之后，许多推拿界人士进行了很多有关的量化研究。在原推拿手法测定仪的结构基础上进一步改进，成功研制了FZ-1型中医推拿手法测力分析仪。利用手法操作时作用力三维显示的实时描述对手法的技术特征从力学的角度进行了描述。对丁氏滚法进行了一系列的研究，分析了滚法的合力作用点轨迹分成4型:“心”型、“葫芦”型、8字”型、“棒锤”型。通过合力作用点轨迹的研究发现“心”型、“葫芦”型基本上是按照正确的动作要领施力的图形，有经验的推拿医师的操作图形都在其中。相继之后该研究小组对作用力频域、作用力的时域进行了测定并分析。研究显示:滚法所有分力集中在2Hz-15Hz上，说明在推拿治疗中以低频作用力为主要成分，体现滚法柔的特点，使被推拿者不会感到过度的冲击，在教师和著名医师的水平力模的频谱图形中出现了少量20Hz-30Hz的分布，说明在正确的推拿施力中应有少量水平向高频力成分，即轻微的横向冲击，以配合完成疗效。通过对作用力时域的研究，描记滚法垂直作用力的曲线，分析了滚法的垂直作用力是滚法的主要分力，滚法操作在外展时垂直力的强度先逐步增大，达到最大值后再逐步减小，在外展和内收的转折点上仍保持一定的强度。在内收的初始阶段极短时间内，力的强度略保持，然后缓慢减小，直到整个周期结束。教师和专业推拿人员最大力出现的比较早，而学生较迟，两者有显著差别。研究认为:如果最大力出现较早，则力下降的时间长，梯度小，患者不易产生医生手在“撞击”的感觉。如果最大力出现较迟，则力下降的时间短，梯度大，患者就易觉得医生的手在“撞击”。从作用力的角度，将推拿手法在仪器上进行操作，只是对力在作用时形成波型进行的分析，验证滚法的动力学特征。中医诊治讲究整体观念和辨证论治的方法，以人为本的原则，手法只有结合患者的具体病位、病症来操作才能体现手法的真正内涵。最佳作用力的研究则初步体现了手法结合患者的研究。利用彩色多普勒超声仪和推拿手法动态信息测录系统，观察了滚法在不同频率、力度和推拿时间对局部血流动力学的影响。研究显示:频率为120次/min的丁氏滚法对通过腋窝局部血流量的影响大于频率为60次/min(P0.005),180次/min的丁氏滚法(P0.05);力度为7kg的丁氏滚法对局部血流量的影响大于力度为3kg(P0.05),l0kg的丁氏滚法(P0.O1);推拿时间为5min时对局部血流量的影响大于推拿时间为2.5min(P0.005)，而与推拿时间为lomin没有统计学差异。从本实验来看，丁氏滚法推拿的最佳频率为120次/min左右，最佳力度为7kg左右，而最佳时间为5min左右。研究还显示推拿时间加长并不能增加治疗效果。随着人类对非药物、无创伤的自然疗法的进一步认识，中医推拿的前景越来越受到看好。20世纪人们普遍地意识到药物疗法在治疗疾病的同时存在不可否认的毒副作用，特别是西方国家正在谋求低毒副作用的疗法，中医推拿正以它独特的手段，显著的疗效，无毒副作用的优点，被越来越多的人所了解。中医推拿内涵丰富，与临床的内、外、妇、儿科等病种均有较多联系。中医的诊断、治疗依据中医理论为指导，对诊断后的处理更多以“经验”为治则。极少从量化的角度去认识推拿手法，特别是推拿力的作用，导致临床操作的混乱。究其然存在于手法操作者与患者皮肤之间的接触压力(推拿力)是最能反映这种量化关系的一个桥梁。最佳作用力的研究就说明了这个问题。滚法操作时选择3kg,7kg,l0kg的作用力只是一个人为的定量，滚法的最佳作用力究竟是多少还是一个未知数，7kg只是在三个力的指标中是最佳的，而对患者行滚法操作时的最佳作用力是比7kg大还是比它小，这才是研究手法操作时最佳作用力的真正意义。本实验利用专用压力传感器，初步测定了手法操作者与操作对象皮肤之间的接触压力的力学参数，对推拿手法的量化及临床意义进行了探索，主要包括以下六个方面:一、测定了不同呼吸状态下单、双掌按法进行冲击、不冲击的最大压强、平均压强、作用力及操作时操作者与患者皮肤的接触面积的力学参数。总体上来说，未冲击的压力大于冲击的压力，两个操作者都是，但初学者在操作时无论单掌还是双掌，峰值压力相近，说明初学者对手法的巧力运用不够;在呼、吸气之间，对峰值压力要素，熟练者是呼气大于吸气，平均差值5.5kg，而初学者是吸气大于呼气，平均差值2.2kg，说明熟练者能针对不同手法以及患者的状态，调整用力范围，手法动作规范，而初学者操作的力度基本相近，说明其在操作技巧运用上稍欠缺。通过力的测定分析了掌按法操作时的安全性问题。二、测定了罗纹面一指禅、指按法、点法、二指拿法在不同状态下的力学参数，它们的最大压强基本接近，范围在243.994mmHg-244.169mmHg，从力学的角度探导了手法的补泻作用。三、测定了坐位斜扳法、颈椎定点旋转手法在不同状态下的力学参数，结果显示:颈椎左、右两侧“咔哒”声响的发生同拇指推扳力的大小无直接关系。四、测定了滚法在不同时间段的力学数据，从力学的角度分析了正确操作滚法的施力原理。五、通过对推拿手法作用力的研究，揭示了推拿手法作用时存在于手法操作者与患者皮肤之间的最佳接触压力，运用现代语言对中医推拿手法中关于“巧力寸劲”、“按而留止”等做出了科学的解释。六、对颈、腰椎定点旋转手法作用时，拇指对棘突的最大推扳力的差异进行了测定，为推拿手法的量化提供定量化依据。结果显示:颈、腰椎同侧的最大推扳力差异无显著性(P0.05)，颈、腰椎咔哒声响的发生与拇指推扳力的大小无直接关系。目录摘要中医推拿，是一门古老而又年轻的学科，说它古老，已有几千年的历史，远古时代，推拿是人类同自然作斗争的产物，人类便是用这种最原始、最简单的方法战胜伤痛的;说它年轻，推拿尚有许多奥秘和作用机理需要揭示〔‘，。几千年来，人类不断挖掘推拿的潜力、不断创造新的推拿手法、不断探索手法的合理性。但手法的适应证、操作规范、作用机理的阐述纯属推测，并无可靠的实际数据和结论。所以，临床上出现了由于手法不当而产生的偏差，以至严重的并发症时有发生，甚至截瘫或死亡〔21，我国关于这方面的研究十分贫乏，有关基础研究与机理研究较临床应用明显滞后。查阅推拿专著，推拿的基本要求仍是“持久、有力、均匀、柔和、渗透”La,a,5l0不同的人或不同层次的人对此都有不同的理解〔6l，即使是推拿界专家也只是就事论事，也不妄加评论。随着医学世界不断进步，医学科学不断公开、不断走向世界，中医推拿如何以科学化、量化的形式来积累、传授、交流，以提高推拿水平，乃是当前鱼需解决的问题〔71。从手法者本身来讲，手法的效果也就是手法的刺激量，主要取决于手法时的频率、手法时的姿势是否正确、手法时的作用力是否得当来体现推拿效果的好坏。推拿时患者感受最明显的就是存在于手法操作者与患者皮肤之间的接触压力(推拿力)，推拿疗效主要靠推拿力来体现[a7目前关于推拿力的论述多以推测为主。推拿时患者感受最明显的就是手法者的推拿力，推拿疗效也主要取决于手法者推拿力的合理使用，具体如何合理使用全凭经验而定。中医理论认为，推拿手法的基本要求是持久、有力、均匀、柔和、深透。在此基础上，根据推拿力的轻、中、重等将推拿力分为I~W级，认为推拿治疗中，不论何种疾病，总的原则是先轻后重，手法的级别也是循序渐进，不同部位手法的力度和幅度也不尽相同〔9]。还有根据人体由表及里就是皮脉肌筋骨脏俯6个层次，将不同推拿手法根据6个层次由浅到深的需要进行划分，表层用较轻力的手法，腑层用较重力的手法〔101。另有依据手法的力度，并估计手法所能达到的层次，将手法分为五类:①轻度手法:用力很轻，仅能达到患者的体表或者皮毛，能产生放松、柔软、舒适感。②较轻手法:用力较轻，可达皮下、血脉组织，有行气活血作用能产生酸、麻、胀、等感觉。③中度手法:用力适中，可达肌肉组织，有解痉镇痛，清除肌肉组织代谢产物作用，并能产生可忍受的酸胀沉重感。④重度手法:用力较大，可达深层组织、筋骨或者脏俯组织，能刺激神经、松解粘连、促进内脏活动，并有明显酸麻胀痛感、电击感。⑤特重手法:用力较大，或使用特然的爆发力，促使骨关节位置发生改变，能产生理筋整复、纠正错位的功效〔川。这些都是从中医基础理论和经典力学理论推断作用力的结果。应用仪器的检测来研究推拿时的作用力则是前进了一大步，20世纪80年代初山东中医药大学与山东工学院共同研制的“TD乏I推拿手法动态测试仪”，率RIJ吕先应用电阻应变技术制作的传感器进行滚法运动力学的实验研究，研制开发了推拿手法力学信息测录系统，用于测定、显示并记录推拿手法在垂、中、横三个方向上的力及旋转力矩的大小、频率、动态波形等力学参数。系统由TD1.一1型推拿手法动态力测定仪、专用的动态电阻应变仪、Ss-14型长余辉示波器与SC-16型光线示波记录仪组成。推拿手法测定仪的研制使滚法从单纯被感知发展到具体可视的不同维度的力的动态波形描述，从而实现了手法操作过程的客观监测和手法质量优劣的客观评价，对推动推拿手法动力学研究和手法操作规范化进程起到积极性作用。在此之后，许多推拿界人士进行了很多有关的量化研究〔12,15,14.157。周信文等〔16]在原推拿手法测定仪的结构基础上进一步