常见起搏器功能异常心电图

常见起搏器功能异常心电图北京大学航天中心医院王斌由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。常见起搏器异常包括感知异常、起搏异常和其它功能异常。这些异常可以发生于单腔或双腔起搏器。由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。此外，由于起搏器感知功能在心电图上不能直接显示出来，常常通过异常的起搏表现出来。常见的起搏器功能异常可以分为以下几种类型。一、起搏功能异常起搏功能异常是一个常见的起搏器异常，又可分为起搏系统的异常和功能性异常。前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器（电路）异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高（慢性、药物或电解质紊乱引起）和功能性失夺获。在心电图上，起搏功能异常主要有以下两个表现:1.起搏脉冲没有按时发放（1）超感知在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号，因为超感知引起的起搏抑制是比较常见的原因。可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的起搏电压较高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起搏（没有感知功能）。如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。当然，也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常。（2）电极导线故障如断裂、移位等，常表现为：①间歇性起搏功能异常，因为有时断裂的导体可以间断地接触，部分恢复起搏功能；②起搏脉冲信号的脱失呈规律性，也即因脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数，因为，此时起搏器发放脉冲的周期（频率）没有改变。（3）电池耗竭表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。磁频降低（与出厂值比较）10％提示应更换起搏器。2．夺获失败夺获失败在心电图上表现为起搏脉冲之后无相应的QRS波群/P波（图11）。但是，有些心电图上P波甚至QRS波群振幅较低、双腔起搏脉冲信号很低，难以准确判断，应首先确认是否存在夺获失败，可参照前面的内容。图11间歇性起搏功能异常图中可见，第2、3、5、6个起搏脉冲信号后跟随宽大的QRS波群，提示起搏夺获心室。但第1个、第4个起搏脉冲信号后没有跟随QRS波群，说明心室起搏间歇性夺获异常。夺获失败的原因较多，但最常见的是起搏阈值的升高（包括慢性阈值升高、抗心律失常药物的使用和电介质紊乱）和电极导线的脱位（包括微脱位）。可通过检测起搏阈值进行判断。二、感知异常起搏器的感知异常可分为感知不良（感知低下）和感知过度（超感知）。1.感知不良起搏器对心脏自身正常的P波和/或QRS波不能感知，仍按自身的基础起搏周期发放起搏脉冲，称为感知不良（或感知低下）。感知不良的主要原因为心电信号变异（包括生理性和病理性）、导线异常、电路故障、电池耗竭和对磁铁的反应等，发生机制是心内电信号的振幅和斜率不够高，不能被心室或心房感知。感知低下的结果是可造成不适当的起搏，从而引起竞争性心律，甚至严重的快速心律失常。值得提出的是，起搏器故障引起的感知不良常常合并起搏功能异常（图12）。图12心室感知不良图中显示，第3、7、10个起搏脉冲如期发放，没有被前面的自身的QRS波群所抑制，说明起搏器感知功能不良。但由于落在自身心室激动的不应期中，因此未激动心室。余起搏脉冲后跟随相应的R波，提示心室起搏功能正常。感知不良发生时，可通过程控降低起搏器感知灵敏度数值，增加感知敏感性，可使部分感知不良得以纠正。此外，如起搏器采用双极导线，可以将感知灵敏度程控得更低，有利于纠正感知不良。2.感知过度起搏器对不应感知的信号发生感知，称为感知过度（或超感知）。引起感知过度的干扰源分外源性因素和内源性因素，前者包括交流电、电磁信号和静电磁场等；后者包括肌电信号（图13）、T波、电极后电位和交叉感知（心房电极感知心室电信号或心室电极感知心房电信号）。感知过度是起搏器脉冲输出抑制的最常见原因，表现为起搏器间期被不适当感知的事件所重整，导致起搏器刺激或自身QRS波群与随后的起搏搏动之间的间期长于程控的起搏周长。如VVI/AAI起搏器发生感知过度，表现为起搏的停止或起搏间期不适当延长。对于DDD起搏器，当心房感知频率较高的其它信号后，可以出现心室起搏的快速跟踪，甚至发生自动模式转换。感知过度发生时，多数可通过程控起搏器极性（由单极改为双极）或灵敏度（降低，即提高数值）进行纠正。三、起搏频率改变每一种起搏器都有明确基础起搏频率或下限频率、上限频率。起搏频率与程控频率不相符的常见原因包括：●电路故障；●电池故障；●使用磁铁；●频率滞后；●感知异常：感知过度、交叉感知；●起搏器失控；●ECG记录设备故障，纸速变化。图13肌电干扰对起搏器功能的影响上排为AAI起搏模式。下图：在第2个QRS波群后出现心电图（Holter）的基线不稳、同时可见干扰信号，同时出现较快频率的心室起搏。说明肌电干扰被心房通道感知，同时触发心室起搏（共4次）。四、起搏器介导的心动过速起搏器参与的心律失常统称起搏器介导性心律失常，包括起搏器介导性心动过速（PMT）、DDD起搏器心室快速跟踪起搏和竞争性心律等。起搏器介导性心律失常发生时过快的心室率常能影响心脏的充盈和泵血量，进而影响患者的心功能，严重者影响生活质量，甚至危及生命。这类心律失常多数有效的治疗是调整起搏器工作模式及参数，而抗心律失常药物常常无效。1．起搏器介导性心动过速（1）概念:虽然起搏器介导性心动过速（PMT）在广义上包涵上述多种由起搏器参与的心律失常，但狭义则指DDD起搏器的介导性心动过速。发生PMT的患者存在室房逆向传导，当逆向传导时间长于心室后心房不应期时，逆传的P’波可再次被感知，并触发下一个AV间期和心室起搏，如此循环，就形成PMT，又称环形心动过速。因此，PMT常在室性早搏、房性早搏、肌电干扰等情况下容易发生。（2）心电图特点病人植入DDD起搏器后突然出现心悸、心慌等不适，心电图或Holter记录到快速心室起搏性心动过速，频率90~130次/分，应考虑PMT。PMT的心电图特点为：①心室起搏突然增快，起搏频率低于或等于起搏器上限频率（心室最大跟踪频率）；②R-R间期均齐；③有时可见逆向P波，但多数融合在ST-T中不好辨认；④常可见诱发因素，如室性早搏、房性早搏、肌电干扰等存在（图14）。⑶PMT的处理:①放置磁铁在起搏器部位，使起搏器工作模式变为无感知模式时，PMT可迅速终止；②将起搏器DDD方式程控为无心房感知的VVI、DVI或DOO方式；③许多DDD起搏器具有处理PMT的功能，可在程控时将此项功能打开。图14肌电位干扰诱发PMT在第3个起搏的QRS波群后，可见肌肉干扰信号，同时，从第4个QRS波群开始，出现一系列、起搏频率较快、整齐，提示发生PMT。2．心室不当快速跟踪起搏植入DDD起搏病人，在快速房性心律失常发作或存在肌电干扰时，起搏器可以发生心室快速跟踪起搏，从而引起病人的不适。在具有自动模式转换功能的起搏器，这种快速跟踪的发生率降低，但在下列情况下仍可能发生。①自动模式转换功能没有打开，或起搏器本身没有自动模式转换功能（较早期的DDD起搏器；②感知的心房频率没有达到自动模式转换所要求的标准；③在自动模式转换功能被触发之前，或感知的快速心房率持续时间较短；④心房部分感知低下。这种心律失常的特点为：①存在快速房性心律失常，或者明显的肌电干扰；②心室起搏频率较快，但介于下限频率和上限频率之间，可以心室起搏规则也可不规则；③快速心房起搏与病人的症状出现的时间一致。由于这种快速跟踪常呈发作性，而且肌电干扰可能与病人的活动有关，因此，有时，需要动态心电图监测方能记录下发作时的心电图。一旦出现这种快速跟踪性心室起搏，可以通过以下方法处理：①通过程控降低起搏器（多数是心房通道）感知灵敏度；②将单极感知改为双极感知，但病人植入的必须是双极导线；③加用抗心律失常药物；④减少植入起搏器侧的肢体的活动。3．竞争性心律VOO/AOO/DOO没有感知功能，用于有自主心律的病人很容易发生竞争心律，从而诱发一系列的心律失常，如房性心律失常、室性心律失常，甚至心室颤动等，严重危害病人的健康。因此，除了特殊情况外，没有感知功能的起搏器在临床上被废弃。对于有感知功能的起搏器，竞争性心律的发生主要由于感知不良引起。竞争性心律可以是心房（心房感知不良），也可以是心室（心室感知不良）。在心电图上，竞争性心律表现为，出现自身的电信号后，应该抑制心房或心室起搏脉冲的发放，但起搏器仍按自身的频率（或间期）发放起搏脉冲，从而使这些脉冲落在自身心动周期的不同阶段。如果起搏脉冲落入心房/心室的易损期，则可能诱发房性或室性心律失常。