社会保险培训

社会保险人力资源部保险名称•社会保险：1、医疗保险2、养老保险3、失业保险4、工伤保险医疗保险包括：•基本医疗保险•大额医疗费用互助•补充医疗保险基本医疗保险基金缴费比例：•个人：缴费基数的2%（从本人工资中代扣代缴）下限：上一年本市职工月平均工资的60%，2003年为1036元上限：上一年本市职工月平均工资的300%，2003年为5182元无法确定的，按上年本市职工月平均工资为缴费基数•单位：缴费基数的9%基本医疗保险个人帐户构成：•职工个人缴纳的基本医疗保险费•按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费1）年龄﹤35岁，0.8%2）35岁≤年龄﹤45岁，1%3）年龄≥45岁，2%•个人帐户存储额的利息•依法纳入个人帐户的其它资金基本医疗保险待遇•个人帐户支付下列医疗费用：（一）门诊、急诊的医疗费用；（二）到定点零售药店购药的费用；（三）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；（四）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。•基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：（一）住院治疗的医疗费用；（二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观７日内的医疗费用；（三）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。基本医疗保险待遇•基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：（一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；（二）在非定点零售药店购药的；（三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；（七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。•企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。基本医疗保险待遇•基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的１０％左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的５％左右确定。以2002年为例，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再住院的起付标准均为650元。2002年的社会平均工资为20728元。基本医疗保险待遇•基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的４倍左右确定。（2002年为5万元）•一个年度内住院报销超过最高支付限额的部分，由大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%，年度内累计最高支付10万元。•基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。普通疾病的住院结算期为90天，超过90天计下一个起付线视为第二次住院。精神病的住院结算周期为360天。基本医疗保险待遇•在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担：一级医院二级医院三级医院医院比例支付段统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付起付标准—1万元85%15%82%18%80%20%1万元以上—3万元90%10%87%13%85%15%3万元以上—4万元95%5%92%8%90%10%4万元以上—封顶线97%3%97%3%95%5%基本医疗保险待遇•举例：2002年，××在某三级医院住院，费用总计42000元，则统筹基金可为他支付：（10000-1300）×80%+（30000-10000）×85%+（40000-30000）×90%+（42000-40000）×95%=34860元个人自付为42000-34860=7140元大额医疗费用互助制度•建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用。•缴费比例：单位：１％个人：每月３元。大额医疗费用互助制度•支付：（一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过２000元的部分，大额医疗费用互助资金支付５０％，个人支付５0％。（二）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为２万元。（三）职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付７０％，个人支付３０％。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为１０万元。大额医疗费用互助制度•职工和退休人员的门诊、急诊大额医疗费用先由个人支付，由用人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事务经办机构报销门诊、急诊大额医疗费用。•职工和退休人员的住院大额医疗费用以及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊大额医疗费用，按规定应由个人负担部分，由个人与定点医疗机构直接结算；由大额医疗费用互助资金支付部分，先由个人支付，由用人单位汇总。用人单位每月1至20日到参保地的区、县医疗保险事务经办机构报销住院等大额医疗费用。•职工和退休人员未经转诊到非本人的定点医疗机构（紧急抢救除外）或擅自赴外地医疗机构就医发生的大额医疗费用，大额医疗费用互助资金不予支付。医疗费用•参保人员跨年度住院的医疗费用，按当年和次年分别累加计算，当年12月31日前发生的医疗费累计到该年支付的医疗费用中。次年1月1日起发生的医疗费用计算到次年累计支付的医疗费总额中，其住院次数、基本医疗保险统筹基金支付的起付标准与上年住院次数连续计算，医疗费用分段支付的比例不变。基本医疗保险统筹基金支付的最高限额按上年、次年分别计算。本次出院后或结算期满后，当年再次住院或进入下一个结算期，按第一次住院计算起付标准。•参保人员连续住院并转院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付起付标准按一次计算，支付比例按医院级别分别计算。•参保人员按照北京市《计划生育条例》规定实施计划生育手术的，其手术费从基本医疗保险统筹基金中支付。门诊急诊就医须知•门诊、急诊在本人选定的定点医院就医，也可去北京市定点专科医院或定点中医医院就医。•急诊也可到就近的北京市定点医院就医。•就医时出示蓝色《北京市医疗保险手册》。•使用医保专用处方（蓝色），处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方或在医保专用处方上盖急诊章。•向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细。•与医院用现金结算医疗费用。•到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖“外购章”。•急诊收据要有急诊章。•处方、收据及明细单要妥善保存，不要丢失。住院就医须知•在本人选定的定点医院就医，也可去北京市定点专科医院或定点中医医院就医。•参保人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院。•就医时出示蓝色《北京市医疗保险手册》。•住院前，单位或个人持住院通知单及医疗手册到社保中心开具单位足额缴费证明（医院也可打96102查询或网上查询缴费情况）。•持手册和足额缴费证明，到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用于支付起付线、自费及自付费用）。•住院时要与医院签定《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷。•出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算。•参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准。医疗管理•定点医疗制度。职工可选择３至５家定点医疗机构。其中必须有一家基层定点医疗机构，如社区卫生服务中心（站）和厂矿、高校等对内服务的定点医疗机构。•定点专科医疗机构和定点中医医疗机构为全体参保职工和退休人员共同的定点医疗机构。参保人员可直接到上述医疗机构就医。•参保人员选择个人就医定点医疗机构满1年后要求变更的，可在每年５月提交书面申请，由用人单位汇总并填写《北京市医疗保险定点医疗机构登记表》，到所在区、县医疗保险事务经办机构办理有关手续。医疗管理•基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，由市和区、县医疗保险事务经办机构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。•基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点零售药店），是指经市劳动和社会保障局认定，取得定点资格，经市医疗保险事务经办机构确定，并签订协议，为参加基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称参保人员）提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持基本医疗保险定点医疗机构医师开具的处方，在定点零售药店购药的行为。外地就医•参保人员在外埠的定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，按规定应由本市基本医疗保险个人帐户和统筹基金支付的医疗费用，由用人单位按月汇总，持外埠定点医疗机构的诊断证明、处方底方、费用清单和医疗费收据，填写《北京市医疗保险外埠就医费用申报明细表》，每月1日至20日内向参保的市和区、县医疗保险事务经办机构申请审核、结算。附加补充医疗保险•补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式。•方式：1、企业内部建立2、向商业保险公司投保•补充医疗保险费支付职工和退休人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的下列费用：（一）个人帐户不足支付时的医疗费用；（二）基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；（三）大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。养老保险•养老保险，是指依法由本市社会保险行政主管部门负责组织和管理，由企业和被保险人共同承担养老保险费缴纳义务，被保险人退休后依法享受养老保险待遇的基本养老保险制度。基本养老保险以保障离退休人员的基本生活为原则。基本养老保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本养老保险费•基本养老保险费由企业和被保险人共同缴纳。•企业按全部被保险人缴费工资基数之和的20％缴纳基本养老保险费，在税前列支。（2002年为19%）20%=17%（划入社会统筹）+3%（划入个人帐户）•个人按工资基数的8%，缴纳基本养老保险费，在税前列支。（2002年为7%）•2003年缴费基数下限为465，上限为5182。基本养老保险个人帐户•本市实行统一的社会保障号码制度，被保险人社会保障号码终身不变。•被保险人个人帐户按被保险人缴费工资基数的11％建立。被保险人个人帐户包括：（一）被保险人个人缴纳的基本养老保险费全部记入个人帐户；（二）企业缴纳基本养老保险费中按被保险人个人缴费工资基数一定比例划入的部分。2003年为3％，2002年为4%。（三）个人帐户储存额的利息。•被保险人个人帐户储存额只用于职工养老，不得提前支取。被保险人在职或者退休后死亡，个人帐户余额中的个人缴费部分及其利息，可以继承，其余部分并入养老保险基金。基本养老保险待遇•参加基本养老保险的被保险人，经社会保险行政主管部门审核，符合下列条件的，可按月领取基本养老金：（一）符合国家规定的退休条件并办理退休手续；（二）1998年7月1日后参加工作，缴纳基本养老保险费累计满15年以上；1998年7月1日前参加工作，缴纳基本养老保险费累计满10年以上。•被保险人缴费年限按企业和被保险人缴纳基本养老保险费的时间累计计算。基本养老保险待遇•1998年7月1日后参加工作的被保险人，个人缴费年限累计满15年的，退休后按月领取基本养老金。基本养老金由基础养老金和个人帐户养老金组成。基础养老金月标准为：上一年本市职工月平均工资的20％；个人帐户养老金月标准为：本人帐户储存额的一百二十分之一。•个人缴费年限不满15年的，退休后不享受按月领取基本养老金待遇，其个人帐户储存额一次支付给本人。基本养老保险待遇•1998年7月1日前参加工作，且个人缴费年限累计满10年的被保险人，退休后按月领取基本养老金。基本养老金由四部分组成：（一）基础养老金：缴费年限满15年及以上的被保险人，按上一年本市职工