社会医疗保险学

第三章医疗保险模式医疗保险模式可以分为：1、国家医疗保险模式2、社会医疗保险模式3、市场医疗保险模式4、储蓄医疗保险模式第三章医疗保险模式第一节国家医疗保险模式国家医疗保险模式：医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗保险享受对象看病时，基本上不需要支付费用。主要国家有：英国、瑞典、爱尔兰、丹麦等国。第三章医疗保险模式第一节国家医疗保险模式一、部分国家医疗保险模式国家卫生费用占GDP比重（%）及变化国家名称1990年1993年1996年英国6.06.97.0瑞典8.87.98.4丹麦6.56.76.4爱尔兰6.57.15.9西班牙6.87.27.7芬兰7.88.37.3意大利8.18.57.5第三章医疗保险模式第一节国家医疗保险模式二、国家医疗保险模式主要优点：1、以政府税收筹资，资金来源稳定，社会共济能力强；2、卫生机构公有制为主，政府可直接参与管理或调控；3、公共卫生和预防服务由政府负责，住院费用由政府拨付。医院医生为国家公职人员，领取工资；4、医疗保险基本覆盖全民，免费低费服务，公平性高；5、卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过政府计划来进行调节，政府对医疗费用的控制能力较强。第三章医疗保险模式第一节国家医疗保险模式三、国家医疗保险模式主要局限：1、由于公有制和计划调节造成效率低下，计划难以准确、及时反映居民需求的变化；2、医院、医生服务积极性不高，供需之间矛盾较突出；3、筹资渠道单一，财政负担较重。第三章医疗保险模式第二节社会医疗保险模式社会医疗保险模式：通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度，其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物资帮助。此模式在管理体制上属于计划与市场相结合的体制。代表性国家有德国、日本、法国等。第三章医疗保险模式第二节社会医疗保险模式一、德国社会医疗保险模式运行状况：总人口：8200万参加法定医疗保险人口：7200万参加私人医疗保险人口：540万医疗保险覆盖率：93%政府报销医疗费：50%自由投保负担医疗费：50%参加私人医疗保险比率：7%不参加任何医疗保险的特富人比率：0.3%第三章医疗保险模式第二节社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式主要优点：1、政府不参与法定医疗保险的具体操作，国家也没有统一的医疗保险经办机构，可减轻各级政府行政负担；2、政府担当中介及仲裁角色，能较好地处理各方利益冲突；3、社会医疗保险制度统一、运行集中；4、保险效率高、管理成本低。第三章医疗保险模式第二节社会医疗保险模式三、社会医疗保险模式突出问题：1、对预防服务重视不够；2、医疗费用增长过快。（德国按住院日给医院付费，刺激医院延长病人住院时间，平均病人住院天数为12.3日，而美国只有7日）第三章医疗保险模式第三节市场型医疗保险模式市场型医疗保险模式：又称商业型医疗保险模式，是把医疗保险当作一种特殊商品，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。此模式下，医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所交纳的保险费，医疗服务的供给、医疗服务的价格等是通过市场竞争和和市场调节来决定的，政府干预较少。美国是实施市场医疗模式的典型代表。第三章医疗保险模式第三节市场型医疗保险模式一、美国的商业医疗保险：全国商业保险组织1800多家，参加人口比率：公务员占80%以上，私营企业雇员占74%，覆盖对象10700万人，其中80%是集体投保，保费有企业与个人分担。蓝盾和蓝十字医疗保险公司（1930年成立，属非营利商业保险公司）占其中50%。美国千人以上享受医疗保险雇员占93%，十人以下小公司享受医疗保险的雇员占69%。第三章医疗保险模式第三节市场型医疗保险模式二、美国的商业医疗保险制度的特点：1、管理多部门、多层次，各级政府和民间机构分别管理，相互协作，形成遍布全美国医疗保险组织机构体系；2、国家预算支出保两头、舍中间，即重点保障老人和儿童，劳动人口由雇主与个人负担；3、体现效率原则，多贡献多受益，不搞平均；4、医疗保险制度多元化。第三章医疗保险模式第三节市场型医疗保险模式三、美国的商业医疗保险制度的主要问题：1、费用负担过重，欺骗与作弊行为难禁；2、医疗保险难以保证社会公平。美国有4400万人无医疗保险，65岁以下人口占18%（1998年）。工作年龄人群中有1/3人口至少2年没有参加医疗保险，大多数人口无医疗保险时间超过一年。第三章医疗保险模式第四节储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式：是强制储蓄保险的一种形式。它是一种通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄帐户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。这一模式以新加坡为典型代表，属于公积金制度的一部分。第三章医疗保险模式第四节储蓄医疗保险模式一、新加坡医保双全计划：在保健储蓄计划之外，非强制性的低价医保计划。每人每月缴费数额：30岁以下：1新加坡元30—40岁：1.5新加坡元41—50岁：3新加坡元51—60岁：5新加坡元61—65岁：8新加坡元66—70岁：11新加坡元第三章医疗保险模式第四节储蓄医疗保险模式二、医保双全计划最高可支付金额(单位：新加坡元)项目最高支付额病房费用每天100特别护理每天100手术（按种类分）每次100—600移植手术每年1000门诊肾透析每次50（每月600为限）肿瘤化疗每月200（每年1600为限）肿瘤放疗每治疗日40（每年1600为限）抗排斥药每月200（以2年为限）每投保年总支付额20000终生总支付最高支付额70000第三章医疗保险模式第四节储蓄医疗保险模式三、储蓄医疗保险模式主要特点：资金纵向积累，筹资机制呈“T”型结构，个人纵向积累与横向的社会共济统筹相结合，利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费。四、储蓄医疗保险模式主要问题：过分强调效率，忽视了公平性，对于收入低或无收入的人群，因其个人帐户资金储蓄不足，患病时就可能没钱治病。