社会医疗保险支付

社会医疗保险支付社会医疗保险支付陈鸣声[e-mail]南京医科大学医政学院社会医疗保险支付内容2第一节社会医疗保险支付概述第二节卫生服务供方支付方式第三节卫生服务需方支付方式社会医疗保险支付第一节社会医疗保险支付概述3社会医疗保险支付社会医疗保险支付概述4保险基金费用筹集费用支付费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径,是医疗保险改革中的重点和难点供方支付需方支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付概述定义医疗保险机构在被保险人生病或需要接受卫生服务时，按照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用的行为或过程。5社会医疗保险支付6医疗保险费用偿付的三角经济关系保险机构被保险者服务供方政府服务自付费用部分雇主保险费付费保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，即第三方付费方式。社会医疗保险系统中的三角四方关系政府：组织管理监督社会医疗保险支付社会医疗保险支付的作用1.经济补偿：抵御风险，风险分担2.费用控制：产生不同激励机制3.影响资源配置：调节资源流向和配置7社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付社会医疗保险支付的原则1.以收定支，收支平衡2.权利与义务相统一3.合理偿付4.合理分担8社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付社会医疗保险支付范围1.药品目录2.诊疗目录3.医疗服务设施标准4.急诊、抢救的医疗费用e.g城镇职工基本医疗保险药品目录新型农村合作医疗诊疗目录……9社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付第二节卫生服务供方支付方式10社会医疗保险支付卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付方式（供方）指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费用），直接对医疗服务提供方进行补偿和支付的行为。11付费方式服务供方被保险人保险人服务费用服务提供社会医疗保险支付供方支付方式（一）按服务项目支付（二）按人头付费制（三）总额预算制（四）按病种付费制（DRGs）（五）按服务单元付费12卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付（一）按服务项目付费制（fee-for-service,FFS）最传统、最广泛由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。（属后付制）e.g.公费医疗、劳保医疗的报销制度卫生服务供方支付方式13社会医疗保险支付实施过程服务项目：劳务的计量尺度、医疗市场交换结算的依据、成本核算和调整收费标准的依据保险机构根据患者在医院接受服务（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）花费的费用，按收费单据报销偿付费用数额取决于各服务项目的价格和实际服务量属于典型的后付制。14卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付优点1.实际操作方便，适用范围较广2.支付者承担经济风险3.供方无风险选择行为4.可调动供方积极性5.可充分满足需方要求缺点1.过度医疗，诱导需求2.项目复杂，合理定价困难15卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付（二）按人头付费制(capitation)由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，超支不补，节余归已。医疗机构收入与服务人数成正比；医疗机构收益与在每个被保险人身上提供的服务量成反比；卫生服务供方支付方式16社会医疗保险支付实施过程数据搜集：人数、年龄、性别、婚姻状况、社会经济状况、城市化、死亡率和发病率、残疾人数、没有康复的人数、滥用药物的人数和流行病学等指标初始人头费：将疾病或意外的发生率与对卫生服务的利用结合起来，以每千参保人口的期望频率形式表示，也就是所谓的利用率。17卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程人头费更新(RenewalRate)美国管理式医疗(ManagedCare)：•1.在人头费的测算上，以最近三年的医疗费数据为基础，保证医疗费用相对的稳定性，•2.在权重上偏向于最近12个月的医疗费数据，以相对客观地反映医疗费用的真实走向18卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程人头费更新(RenewalRate)上海普陀区公费医疗（门诊部分）：•1.依据前3年公费医疗门诊项目实际人均费用水平确定该区人头费起始基数；•2.然后按本年度区财政公费医疗经费的增长幅度核定当年人均付费标准；19卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程人头费更新(RenewalRate)普陀区公费医疗：•3.医疗保险办公室按当年人均付费标准，依据各约定医院的定点服务人群数，核准经费定额下拨到医院，由医院进行总量控制管理；•4.年终决算，结余存留医院，超支由医院承担，区财政不再追补。20卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付优点1.预付制，控制费用效果较好2.服务提供者承担经济风险，高度控制医疗机构的服务和费用3.有利于开展预防工作，降低成本缺点1.可能出现降低医疗质量或减少服务提供的现象2.医疗机构之间缺乏竞争，医务人员没有提高医务技能的积极性3.供方有风险选择行为（拒诊、转诊）21卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付（三）总额预算制(globalbudget)由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。医疗机构的收入只与预算总额相关，与服务量无关。亏损部分医院自付。卫生服务供方支付方式22社会医疗保险支付（三）总额预算制(globalbudget)预算总额影响因素：医院规模医院设备与设施情况服务质量服务地区人口密度人群死亡率是否为教学医院上年度预算执行情况（赤字or结余）通货膨胀率卫生服务供方支付方式23社会医疗保险支付实施过程：总额预付的实施（方法+过程）及总额预付相关配套措施的实施。总额预付的实施方法：1.支出上限制；2.支出目标制1.支出上限制（expenditurecap，浮动点值，硬性）：•预先依据医疗服务成本及其服务量的增长，设定健康保险支出的年度预算总额；•医疗服务是以相对点数反映各项服务成本，惟每点支付金额是回顾性计价方式，由预算总额除以实际总服务量（点数）而得；24卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程总额预付的实施方法：1.支出上限制（expenditurecap，浮动点值，硬性）：•当实际总服务量大于原先协议的总服务量时，每点支付金额将降低，反之将增加。•由于固定年度预算总额而不固定每点支付金额，故可精确控制年度医疗费用总额。25卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程总额预付的实施方法：2.支出目标制（expendituretarget，固定点值，软性）：•预先设定医疗服务支付价格及医疗服务利用量可容许的上涨率；•当实际医疗服务利用量低于预先设定的目标值时，年度预算将会有结余；•当实际医疗服务利用量超过目标值时，超出部分的费用将打折支付，以适度反映医疗服务变动成本；•因此实际支出可能超出原先设定目标。26卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程总额预付的实施过程1）技术分析2）总额协定3）制度调整27卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程总额预付的实施过程1.技术分析：先利用技术分析医疗费用成长的趋势，并考量影响医疗费用成长的相关因素，如：人口因素：包括人口成长与人口结构的改变；经济因素：包括经济成长、薪资所得、物价指数等；其他因素：包括医疗品质提升及科技发展等。28卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程总额预付的实施过程2.总额协定：预算程序常常采取协商的形式•协商在筹资方和接受预算的服务提供者间进行；•协商内容：共同协商医疗给付增减和品质提升的幅度；在医疗费用总额设定公式中，考量医疗科技及品质所需的经费需求。29卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程总额预付的实施过程3.制度调整：支付标准的修订、支付基准的改革、医疗机构服务成本与品质管理资讯的透明化等。•若年终预算超支：过去：通常由额外资金来弥补；现在：降低下一年预算的增长率,有时降到零增长或负增长30卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付配套措施的实施1.微观配套策略•总额支付制度作为宏观调控手段，必须透过支付基准等改革，例如实施DRGs、Capitation等微观配套策略，提升服务效率，有效减少浪费，达到改变医师诊疗行为的目的。31卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付配套措施的实施2.建立医疗质量监控系统•为避免医疗机构减少必要服务以提高单位报酬，保险机构应建立医疗质量监控系统，确保医疗服务质量及民众就医可及性。•全国性卫生政策对医院、医师人力、病床及高科技等资源亦同步规划，使医疗资源合理分布与配置，避免资源浪费。32卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付配套措施的实施3.卫生服务提供者自律措施•总额支付制度下，医疗专业团体须实施自律措施，使审查及稽核作业更为制度化，透过档案分析资料的反馈，发挥同侪制约精神，合理控制费用并提升品质。33卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付配套措施的实施4.合理调整费率•总额支付制度虽可适度控制医疗费用成长，但目前医疗费用成长远高于保险费收入。长期而言，仍会有财务缺口。•应落实财务责任制度，于符合保险费率调整要求时，即进行费率调整，或采取其他财务配套措施，以维持财务收支平衡。。34卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付优点1.控制费用效果较好2.费用结算简单，管理费用低3.服务提供者有控制费用的动力缺点1.合理确定预算比较困难2.医疗服务技术更新受限3.降低医院提供服务的积极性与主动性（服务数量与质量降低）35卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付（四）按病种付费制(diagnosisrelatedgroups,DRGs)根据国际疾病分类法（eg.ICD-10）将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。最早在1983年，美国，Medicare36卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程DRGs基础：疾病诊断和编码亦为决定患者支付DRGs组别的依据因此DRGs实施，必须依照临床诊疗规范，制定入、出院标准和必做项目等诊疗标准，从而保证患者的权益医院要在DRGs预付制度下控制医疗成本，必须在临床诊疗规范的指南下确定本院的临床路径管理37卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程DRGs关键环节：病种成本的核算需建立科学的病种核算系统案例：美国38卫生服务供方支付方式39美国DRGs成本确定方法社会医疗保险支付优点1.控制患者每次住院费用，促使医院提高工作效率，降低成本，缩短住院天数2.提高医院的诊断治疗水平3.有利于医院标准化管理4.不存在风险选择缺点1.“诊断升级”，夸大病人病情2.“分解住院”，诱导病人手术或住院3.为降低成本，减少使用高新技术和必要服务，降低医疗质量4.要求完善的疾病费用信息，管理成本较高5.不愿接收重症患者40卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付（五）按服务单元付费制(flatrate)也称按定额付费制，是指按预先规定的住院床日费用标准支付住院病人每日的费用；按预先规定的诊次费用标准支付门诊病人费用；服务单元：每住院床日、每门诊人次；在按服务单元支付方式下，同一医疗机构所有病人的每住院日费用或诊次费用相同，与治疗实际花费无关。卫生服务供方支付方式41社会医疗保险支付实施过程关键环节：制定服务单元的标准案例：深圳42卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程医疗机构分类标准•医院大小•级别•规模分别计算各类、各家医院的平均服务单元付费标准43卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程1.去除每一个服务单元中非医疗保险服务项目•即医疗保险基本药品目录、诊疗项目目录及基本生活服务设施项目目录之外的项目2.将近三年的筛选后的社会人群的每一服务单元的费用相加得到∑P（不分病种和其他生物学特征，如年龄、性别）44卫生