室性早搏与心力衰竭机制,临床特征及中西医结合治疗

室性早搏与心力衰竭：机制，临床特征及中西医结合治疗临沂市人民医院徐述室性早搏与心力衰竭：机制，临床特征及中西医结合治疗1.心律失常的机制2.室性早搏与心力衰竭的机制及临床特征3.室性早搏与心力衰竭的中西医结合治疗1.心律失常的机制优先让某种离子通过，另一些离子不容易通过的特性。影响因素：①通道直径与离子直径：只有通道最小直径大于某离子直径时，该离子才可能通过。②通道中组成亲水通道的电荷数量：有较多的正电荷时，则正离子不易通过，反之负离子不易通过。离子通道的选择性根据离子通道选择性分为钠通道钾通道钙通道氯通道各种通道又分为若干亚型离子通道的分类基础理论500-50-1000100200300400500(1)(2)(3)(4)阈值阈值VNa+VK+时间(ms)Na+K+K+K+K+Na+Ca++Na+Cl-Ca++Na+Na+K+mhNa+门钠泵401234外膜内穿膜电位(mv)心脏细胞动作心脏细胞动作电位及其与离电位及其与离子活动的关系子活动的关系0相-INa；Ⅰ相-Ito外流；2相-Lca内流3相-IKr、IKs；4相-IKr、IK.Ach、IK.ATP.离子泵、离子交换、逆向转移心室心房Ito1IKurIKrINaICaLIKsIK-ACh,IK-ATPIK1离子通道电流-82mVIto1INaICa-LIKrIKsIK1IKATP-87mVAntzelevitchandBurashnikov.AnnNYAcadSci.1188:78-86,2010心律失常发生机理电解质毒性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常（对多个通道产生作用）缺血缺氧机械牵拉自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物PVC/VT/VF/AF2.室性早搏与心力衰竭的机制及临床特征VE与心脏功能1.房室同步性的丧失；2.室间不同步（LBBB）和室内不同步(心尖、心底部)；3.充盈不足（配对间期）或充盈过度（代尝间期）；4.QRS增宽使心室收缩的协调作用减退；VE与心脏功能5.T波与QRS主波方向相反，说明心肌的舒张是从心内膜向心外膜进行（与正常时相反）；6.VE会引起BPV(血压变异性)增大，影响心脏功能和供血；6.频发VE或VT对心功能的影响更大；在正常情况下，心室内层先除极而后复极，相反，心室外膜后除极而先复极。这个除极与复极顺序有利于一定室壁厚度中空腔体的舒张。这种正常复极顺序的反转导致心室等容舒张时间及心房压增加。Zhu,andYanetal:EuropeanHeartJournal2009;30:372-380VE与心脏功能IVRT心脏起搏与心脏功能持续心室起搏相当于非阵发性持续性室性心动过速(起源于右室心尖部)。11条犬分2组：4条犬为对照组；另7条犬为右室起搏模拟室性早搏组；观察4星期。右室起搏模拟室性早搏可诱发扩张性心肌病AKOUMetal:PACE2011;34:291–295VE与BP4星期后，右室起搏模拟室性早搏组的犬，左室扩大，功能下降AKOUMetal:PACE2011;34:291–295LBBB或RBBB、VE对心功能的影响正常心脏的传导相当于左室稍先激动，右室稍后激动（隐匿性RBBB，心室收缩时室间隔给左室帮忙），因此，起源于右室的VE（LBBB）对心功能的影响可能更大。室性早搏与心肌病Kennedy等人的临床研究认为，在心功能正常及无临床症状的情况下，有频发（每24小时多于1000个）室性早搏的人在10年的随访期并不比正常人群有较高心脏病发病率。所以先前认为，室性早搏是“良性”的。然而，新近的临床证据及基础研究表明室性早搏并非那么“良性”！（NEnglJMed1985;312:193–7；JAmCollCardiol2001;38:364–70.）室性早搏诱发的心肌病病例1：26岁女性以心悸，易疲劳以及心功能低下入院；2D心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：43%；心脏监示：２４小时有２５０００到５６０００个室性早搏。室性早搏起源于右室流出道的室性早搏(左束支传导阻滞，II,III,AVF主波向上)。ChughetalJCE2000;11:328-329病例1续：进行射频消融治疗后，室性早搏的数目显著减少（每天1100至1800个）。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室回复正常，LVEF：58%。ChughetalJCE2000;11:328-329室性早搏诱发的心肌病病例2：34岁女性以心悸,易疲劳以及头晕1年入院；2D心脏彩超显示扩张性心肌病及LVEF：40%；心脏监示：２４小时有40300个室性早搏。室性早搏起源于左室侧间隔部的室性早搏(右束支传导阻滞,II,III,AVF主波向下)。BlaauwetalNethHeartJ2010;18:493-8室性早搏诱发的心肌病病例2续：进行射频消融治疗后，室性早搏的数目显著减少。2个月后随访，LVEF：45%。6个月后随访，该女性心悸及易疲劳的临床症状消失，扩大的左心室回复正常，LVEF：59%。室性早搏诱发的心肌病室性早搏诱发的心肌病早在80年代，90年代初，就有一系列临床证据提示抗心律失常药物如索他洛尔和胺碘酮抑制室性早搏对左心室功能有所改善。（TrobaughAmJCardiol1984;54:1263-1266；Hohnloser,AmHeartJ1992;123:1220-1224;SinghAmJCardiol1989;64:943-945；SinghNEnglJMed1995；333：77-82；MassieCirculation1996;93:2128-2134）。1998年，Duffee等人注意到10位有“特发性”扩张性心肌病及4位缺血性心脏病的病人，LVEF≤40%，频发室性早搏（多于20000/天）。随访后，有4位左心室功能在室性早搏减少后有明显改善，其中3位服用胺碘酮，另一位服用beta受体阻断剂。（MayoClinProc1998；73：430-433）。研究者病例年龄室早数室早部位治疗前LVEF治疗后LVEFChughetal12625K-60K/dRVOT43%58%Satischetal1351700/hLV40%65%Shiraishietal15350K/dRVOT25%NormalShanmuganetal.1463674/dRVOT40%51%Yarlagaddaetal.858±1417K±13K/dRVOT39±6%62±6%Taiebetal646±188K-28K/dRVOT,LV42±3%57±3%Redfearnetal.13331,000RVOT39%53%Bogunetal2242±1237±13%ofQRSRVOT,LVOT，other37±13%59±7%Sternicketal15526%ofQRSPapillarymuscle38%58%Ezzatetal14433K/dRVOT40%60%Blaauwetal234F45M40K/d;6.8K/dLVseptalRVOT40%40%59%54%室性早搏诱发的心肌病（45cases）室性早搏诱发的心肌病临床特点：相对年轻，VE多（RVOT），心脏扩大，LVEF减低，治疗后心功能恢复。频发室性早搏需多长时间可诱发心肌病?（对于正常心功能的人）4-8年？室性早搏导致心肌病只发生在一小部分人（个体的易感性）；室性早搏越频发，风险越高；室性早搏≥20000/天似乎是一个坎.室性早搏诱发的心肌病单纯性房性早搏可诱发扩张性心肌病吗？PR稍缩短，但心室的激动顺序无改变，因此，AE对心功能影响小。(TheDualChamberandVVIImplantableDefibrillatorTrial(JAMA2002;288(24):3115-3123)Pacing(RVpacing)versusVentricularBackupPacinginPatientsWithICD506例患者,入选患者置入ICD,多数患者NYHA分级为2级或以下，LVEF40%），无临床起搏指证，心室间传导相对正常；分2组：：VVI-40bpm（n=256）及DDDR-70bpm（n=250）；患者研究终点指标包括死亡率和因心衰恶化而住院的主要联合终点。右心室起搏启示:DAVID试验对于DDDR-70这一组如果再细分为:右室起搏少于40%右室起搏在41%-100%之间结论是：右室起搏少于40%的患者预后要好DAVIDII试验显示右心房起搏通过自身AV传导至右室并不增加病死率或心力衰竭住院率。DAVID试验的启示3.室性早搏与心力衰竭的中西医结合治疗室性早搏的治疗有症状者，原则上应给予治疗。（1）beta受体阻断剂；有左室功能下降者可加ACEI或ARB；（2）心律平或胺碘酮等；（3）中药抗心律失常药如稳心颗粒，可单独使用，或与西药抗心律失常药合用，以减小西药的副作用。无症状者且左室功能正常，但室性早搏非常频发（＞20%或＞20000/天）的患者，定期随访包括定期心脏超声。可先使用副作用小的抗心律失常药如beta受体阻断剂或稳心颗粒。VE的药物治疗Ⅱ类抗心律失常药物－－β受体阻滞剂广泛离子通道作用：β受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转交感神经的激活或过度兴奋,减少Ca2+、Na+的内流，减少K+的外流对离子通道的广泛作用，使其兼有另外三种抗心律失常药物的作用中枢性抗心律失常作用:亲脂性β受体阻滞剂能够有效地通过血脑屏障，进入中枢，并能抑制交感中枢I类药物（无器质性心脏病）阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Vmax)，减慢心肌传导，降低传导组织的自律性，不影响复极。有效地中止钠通道依赖的折返根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ia、Ib和Ic类。IcIbIa类对病态心肌，重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎胺碘酮（合并器质性心脏病）多机制（通道）作用：－钾通道阻滞(III类药物)：可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr），尽管延长QT，极少产生扭转室速。－钠通道阻滞(轻度)不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能步长稳心颗粒抗心律失常作用【国家基本药物目录（2012版）品种】延长心肌有效不应期(钠,钾通道阻滞);抑制触发活动(抑制晚钠电流);较高浓度下减少跨心室壁复极离散度(抑制晚钠电流)；所以稳心颗粒在剂量合适的情况下，可能对折返性及触发性室性早搏都有抑制作用。稳心颗粒对室性早搏有显著性抑制作用，尤其是对非器质性心脏病合并室性早搏的疗效更加明显稳心颗粒治疗室性早搏的疗效及安全性研究：显效:室性早搏减少90％有效：室性早搏减少50％稳心颗粒治疗频发性早搏试验稳心颗粒治疗心律失常的临床观察(西安交通大学牛小麟.ChineseJournalofIntegrativeMedicine)牵头人阜外医院高润霖院士负责人阜外医院华伟教授医院等级水平国家药理基地、教学三级甲等医院参研医院数量60家参研病例2400例研究方法采用的是大随机竞争入组的双盲入选病例方法方案设计阜外医院心血管专家、统计专家、循证专家共同研究设计的符合国际标准要求方案纳入标准目前所有心律失常研究中纳入标准最为严格的标准稳心颗粒治疗早搏循证研究稳心颗粒循证医学临床试验国际研究注册号：ChiCRT-TRC-12002159参研单位：首都医科大学附属北京宣武医院首都医科大学附属北京朝阳医院中国人民解放军总医院中国中医科学研究院西苑医院中国中医科学研究院广安门医院北京中医药大学东直门医院上海市胸科医院上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属仁济医院第二军医大学附属长征医院复旦大学附属中山医院上海市徐汇区中心医院上海市杨浦区中心医院上海市普陀区中心医院上海长宁区中心医院上海市第一人民医院上海市第九人民医院广东省中医院南方医科大学珠江医院中山医科大学第一附属医院汕头大学医学院第一附属医院海南省人民医院天津市胸