宫腔镜在辅助生育中的应用.

宫腔镜在辅助生育技术中的应用中山大学附属第二医院生殖中心张清学生殖内分泌名词控制性超排卵(controlledSuperovulation)以药物的手段在可控制的范围内诱发多个卵泡的发育和成熟促排卵(OvulationInduction)对有排卵障碍的状况采用药物的方法诱导单卵泡或少数卵泡的发育和排卵的发生降调节(DownRegulation)利用药物使体内的促性腺激素水平呈不同程度的下降，继而使雌激素水平降低。生殖内分泌名词多囊卵巢综合征(PCOS)是卵巢出现不明原因的多囊性改变，致使人体内出现如高雄激素水平，月经稀发，肥胖等体征。卵巢过度刺激综合征(OHSS)是由于大剂量的外源性促性腺激素及/或高敏感体质所导致的毛细血管通透性改变和形成的一系列症状体征。黄素化的未破裂卵泡LuteinizedUnruptureFollicle（LUF）在月经周期中，发育中的卵泡未破裂，而颗粒细胞及泡膜细胞已黄素化。1)成熟卵泡(18-25mm)未破裂黄素化2)小卵泡(15mm)未破裂黄素化根据文献报道：月经规则月经妇女中发生率为4-18%不孕症妇女中发生率达30-40%其发生机理尚未明确,可能与卵泡中后期雄激素升高有关黄素化的未破裂卵泡LuteinizedUnruptureFollicle转归—继续增大，下次月经前消失—维持数月后消失—成为囊肿，持续存在处理当连续两个周期出现时，下一治疗周期可试用15,000IUhCG诱导排卵。穿刺诱发排卵辅助生育技术辅助生育技术（ART）以治疗不孕夫妇达到生育为目的，是生育调节的主要组成部分。人工授精（Artificialinsemination,AI）体外受精与胚胎移植（IVF-ET）单精子卵胞浆内注射（ICSI）种植前遗传学诊断（PGD）配子输卵管移植（GIFT）卵母细胞体外成熟（IVM）以及在此基础上衍生的各种新技术人工授精人工授精是通过非性交的方式将精子放入女性生殖道内精子来源：–丈夫精子（AIH）人工授精–供精者精子人工授精（AIDorDI）–阴道内人工授精；–宫颈管内人工授精（IntracervicalInsemination,ICI）；–宫腔内人工授精（IntrauterineInsemination,IUI）；–直接经腹腔内人工授精（DirectIntraperitonealInsemination,DIPI）；–经输卵管人工授精。人工授精本夫宫腔内人工授精（AIHIUI）适应症1.男方精液异常：(1)严重的精液量减少，不足1ml以致精液不能接触宫颈口与宫颈黏液；(2)轻度的少精症、弱精症，至少两次精液检查的精子浓度20x106/ml,活动力a级精子25%或a+b级精子50%；(3)精液液化时间长或不液化。2.性交障碍：(1)生殖器官解剖异常，如严重尿道下裂、阴茎屈曲畸形、逆行射精、阴道狭窄、子宫高度移位；(2)精神或神经因素，如阳痿、早泄、不射精、阴道痉挛。3.宫颈性不孕：宫颈狭窄，宫颈粘液分泌不足。本夫宫腔内人工授精（AIHIUI）适应症本夫宫腔内人工授精（AIHIUI）适应症4.免疫性不孕：（1）女方免疫性不孕：抗精子抗体通过以下机制影响生育：如精子在宫颈粘液中的制动、干扰顶体反应与获能、补体介导的精子细胞毒性以及直接妨碍受精。（2）男方免疫性不孕：如感染、创伤、阻断或突发因素导致血睾屏障破坏而诱发自身免疫，呈精浆抗体或精子膜抗体阳性。本夫宫腔内人工授精（AIHIUI）适应症5.不明原因的不孕6.冷冻精子用于AIH7.宫颈内人工授精失败本夫宫腔内人工授精（AIHIUI）禁忌症：女方因输卵管因素造成的精卵结合障碍；女方患有急性生殖泌尿系统感染或性传播疾病：女方遗传病,严重躯体疾病,精神心理障碍；有先天缺陷婴儿出生史并证实为女方因素所致。本夫宫腔内人工授精（AIHIUI）禁忌症：女方接触致畸量的射线、毒物、药品，并处于作用期：女方具有醺酒，吸毒等不良嗜好：女方患有生殖器官恶性肿瘤或子宫肌瘤引起宫腔线偏移：男方携有不良遗传因素（如精神病、癫痫）或患有严重的遗传性疾病。排卵监测B超为主要监测手段简单快速的尿LH测定检测LH峰或隐匿的LH峰血清性激素E2、P、LH、FSH的监测宫颈粘液评分手术时机的选择在自然周期或促排卵周期若出现LH峰（血/尿检测），人工授精于LH峰后24小时进行；若无自发LH峰，则于HCG注射后24~48小时行人工授精1~2次。一般主张精子等卵子！精液处理精液处理的目的：–达到符合要求的活动精子数；–减少或去除精浆内前列腺素，免疫活性细胞，抗精子抗体，细菌与碎片；–降低精液的粘稠性；–促进精子获能，改善精子受精能力。精液的采集–IUI日手淫法取精（禁欲3－7天），收集在无毒、无菌的容器内，RT自行液化或晃动、吹打促进液化；–男方ASA阳性者，精液收集在5ml培养液中，立即检查、处理；–逆行射精患者：术前晚9时一杯水溶解4克NaHCO3服用，当日取样前服用一杯含4克NaHCO3的水，再多饮1-2杯水，至射精前解小便，射精后将小便排入有5ml培养液的容器内，立即检查、处理。精液处理体外授精--胚胎移植InVitroFertilization-EmbryoTransfer(IVF-ET)体外授精--胚胎移植(IVF-ET)卵巢刺激以募集多个卵子（超排卵）发育成熟取卵体外受精胚胎移植妊娠的评价IVF-ET的操作过程设立IVF中心所需的条件人员配备：–临床医师2名，需具有多年妇产科经验，年轻有事业心，妇科内分泌基础扎实，熟练应用B超，英语基础好–实验室技师2名，生物系或检验系本科毕业，最好有一定胚胎学基础，有相当好的英语程度–护士2名，应固定在IVF中心工作设立IVF中心所需的条件基本设备：B超+阴道探头2阿洛卡、西门子二氧化碳培养箱2Forma,Heareaus医用净化工作台1苏州医用净化设备厂解剖显微镜1蔡斯、尼康、奥林巴斯倒置显微镜1蔡斯、尼康、奥林巴斯超纯水系统1Millipore电热恒温板1Kitazato负压吸引器1离心机1普通冰箱1胚胎冷冻所需的仪器程序冷冻仪1Plannar,Cryo-logic液氮罐2Sigma普通显微镜1蔡斯、尼康、奥林巴斯胚胎冷冻管IVF-ET助孕病例选择输卵管因素男性少、弱精症顽固PCOS子宫内膜异位症免疫因素POF（供卵）不明原因常用促排卵方案方案启动时间剂量适应症CC/CC+HCGd5~950~150mg/d无排卵、卵泡发育不良及黄体功能不全HMG/FSH+HCGd3~537.5~150IU/d同上TAM+HCGd3~710mgbid/tid同上CC+HMG/FSH+HCGd2~3/3~5100mg/d,150~300IU/d同上或CC反应不良GnRH脉冲d3~515ug/90min下丘脑性无排卵、顽固性PCOS患者GnRH-a＋HMG/FSH/HCGd21/d21.33~3.75mg150~450IU/d体外受精与胚胎移植的超排卵方案常用的超排卵方案全剂量降调节黄体支持-70351315171828FSH/HMG取卵HCG移植减量降调节长方案降调节降调节的目的减少内源性LH峰的发生，避免卵子过早黄素化；控制取卵的时间。降调节机理--GnRH激动剂与GnRH受体有更高的亲和力；受体被占据并移入细胞内；在短时间内垂体大量释放FSH及LH-FlareUp；之后垂体的受体不能与GnRH继续发生作用；垂体FSH与LH分泌急剧减少；体内FSH和LH处于低水平；停药即恢复。降调节机理--GnRH拮抗剂与GnRH受体结合，锁住垂体GnRH受体但不起GnRH的作用；垂体失去GnRH的作用而不再释放促性腺激素，体内呈现低促性腺激素水平。降调节标准双侧卵巢无超过10mm直径的卵泡LH不大于0.9pmol/LE2小于50pg/ml排卵的监测超声监测激素监测–血、尿黄体生成激素(LH)–血、尿雌激素–血、尿孕激素症状性激素效应–基础体温–宫颈评分–排卵痛-排卵侧下腹阴道B-超下的卵泡hCG诱发排卵的时机超声监测：当主导卵泡达到或超过18mm,或两个以上卵泡超过16mm；血中雌激素水平：250-300pg/ml/成熟卵泡的E2为最恰当；考虑子宫内膜因素。取卵：取卵的时间：注射hCG5,000-10,000IU后36小时；取卵手术：膀胱截石位，生理盐水冲洗会阴阴道，阴道超声取卵，操作时的温度应尽量接近37℃，培养液和冲洗液应事先预热；显微镜和操作台面应恒温等，尽量缩短卵在空气中暴露的时间，术前肌注度冷丁和静脉注射安定。MetaphaseII卵子胚胎培养Day0=取卵及受精的当天.Day1=评价受精情況和进行胚胎冷冻.Day2=卵裂出現，可进行胚胎移植或冷冻.Day3=卵裂继续，进入8细胞胚胎阶段，可进行胚胎移植或冷冻.胚胎分級51432优质好差碎片0%卵裂球清晰对称碎片10%卵裂球清晰对称碎片10%合并其他缺陷胚胎移植（embryotransfer,ET）取卵后体外培养48-72小时移植；膀胱截石位，铺无菌巾，拭净宫颈、阴道按探宫腔情况，B超引导，插入移植套管，距宫底约0.5-1.0厘米处；装载胚胎于管芯，插入管芯，移植胚胎；检查管芯是否有胚胎遗留。胚胎移植（embryotransfer,ET）注意事项：精神安慰，减少紧张清洁、无菌减少刺激宫颈、宫底避免出血Fertilisedova-2pronucleiTwo-cellembryoFour-cellembryoEight-cellembryo:10-20%fragments精子卵浆内注射(ICSI)显微操作相关技术辅助孵育(AssistedHatching)种植前诊断(Pre-implantationDiagnosis)辅助孵育种植前诊断-FISHIVF成功的决定因素胚胎因素：高质量的配子—卵子和精子高质量的胚胎；母体因素：子宫内膜容受性—子宫内膜宫腔镜检查宫腔镜检查可以直接窥视宫腔内景，观察宫内病灶表面、色泽、形状、血管分布、内膜情况，在不孕不育症的诊治中发挥越来越重要的作用。据统计，在进行宫腔镜检查的不孕症患者中原发性不孕约占60%，继发性不孕占40%。宫腔镜检查宫腔镜检查未发现异常者约有40%，宫内异常约占60%，包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宫腔疤痕和粘连、子宫畸形、内膜病变、宫内异物等，有时还能发现宫角和输卵管间质部近段息肉或粘连等。通过对患有习惯性流产、不孕症的妇女进行宫腔镜检查，可探讨其病因，也可以对这些病变进行有效的治疗。正常子宫腔正常子宫角和输卵管开口正常宫颈管子宫内膜肥厚（增生过长）1000个IVF前宫腔镜检查的可行性和分析应用5MM硬镜对1000例IVF病人进行检查，观察其病变、并发症和耐受性。结果：62%的病人是正常宫腔，32%有宫腔息肉，3%有粘膜下肌瘤，3%有宫腔粘连，0.9%有息肉样内膜，0.5%有纵隔，0.3%有妊娠残留物，0.3%有双角子宫，进行了手术治疗，没有并发症发生。结论：IVF前常规进行宫腔镜检查，可以发现大量影响妊娠的宫腔病变，病人的耐受性、安全性和可行性好，是一种理想的检查手段。HinckleyMD:JSLS.2004Apr-Jun;8(2):103-7.IVF前系统宫腔镜检查回顾分析145例ICSI刺激周期前进行系统宫腔镜检查的病人，45%的病人发现病变，子宫内膜炎、息肉、肌瘤、粘膜病变。38岁以上者病变发现率为29%，38岁以下者为27%，子宫内膜炎者给予抗生素治疗后，下周期的妊娠率达到40%。结论：在IVF-ICSI前进行宫腔镜检查有价值，可以改善妊娠率。FeghaliJ：J.GynecolObstetFertil.2003;31(2):127-31.重复IVF失败者的宫腔镜检查和治疗HSG宫腔正常的54例曾经2次移植至少2个高质量胚胎失败者，在下次IVF前进行阴道超声和宫腔镜检查，观察内膜情况和治疗后结果。25例（45%）宫腔