容量治疗WSW

容量治疗在产科休克中的临床应用卫生部北京医院王少为目录容量治疗的定义低血容量休克的病理生理低血容量休克的早期诊断低血容量休克的发生与其程度低血容量的治疗强调的几个问题产后出血的输血输液问题产科休克低血容量的治疗血液保护在产科中的应用3容量治疗的定义容量治疗系指由各种病因引起的血容量丢失（显性丢失和非显性丢失）而导致的有效循环血量与心排血量减少，组织器官灌流不足，细胞代谢紊乱和功能受损的防治。体液分布体液总量42L体重x0.6细胞内液28L体重x0.4细胞外液14L体重x0.2血管内液3L体重x0.05组织间液11L体重x0.1570kg体重为例低血容量休克的病理生理有效循环急剧减少组织灌注减少无氧代谢增加乳酸性酸中毒再灌注损伤内毒素易位MODS救治成功的关键去除休克病因恢复组织灌注改善细胞氧供重建氧供平衡恢复细胞功能低血容量休克的早期诊断(1)传统的诊断方法：病史、症状、体征观察指标：精神状态改变皮肤湿冷收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降40mmHg）脉压差减少（20mmHg）尿量减少（0.5ml/Kg/h）心率增快(﹥100次/分）中心静脉压5mmHg肺动脉契压（PAWP）8mmHg局限性滞后性低血容量休克的早期诊断（2）近年来新的早期诊断方法：氧代谢、组织灌注血乳酸、碱缺失-----低血容量监测和预后判断中有重要作用其他观察指标：每搏量心排量氧输送氧消耗胃粘膜CO2张力混合静脉血氧饱和度更敏感更准确低血容量休克的发生与其程度取决于机体容量丢失的量和速度失血的分级分级失血量（ml）失血量占血容量比例（%）心率血压呼吸尿量(ml/h)神经症状Ⅰ75015≦100正常14~2030轻度焦虑Ⅱ750~150015~30100下降20~3020~30中度焦虑Ⅲ1500~200030~40120下降30~405~20萎靡Ⅳ200040140下降40无尿昏迷7%6%8-9%9-10%012345678910成人老年人儿童新生儿成人老年人儿童新生儿不同年龄人群血容量占体重比例知识点大量失血的定义：24小时内失血量超过全身总血容量或3小时内失血量超过血容量一半补什么？补多少?怎么补?常用液体的分类晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液人工胶体明胶聚明胶肽改良液体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP(FreshFrozenPlasma)人白蛋白溶液晶体胶体常用的液体成分体内分布范围作用葡萄糖葡萄糖(代谢后仅为纯水)总体液(细胞内及细胞外)补充水分及葡萄糖晶体液小分子量离子(含或不含糖)细胞外液扩容补充组织间液胶体液大分子量物质以血管内为主扩容血制品各种血液成分血管内扩容补充血液成分低血容量的治疗治疗原则补充有效循环血容量预防治疗低灌注治疗相关问题出血丢失的成分红细胞丢失的机理凝血因子丢失的机理补充有效循环血量补充血容量的制剂人工胶体白蛋白晶体血成分胶体溶液用量出血量：胶体量=1:1人工胶体的种类：羟乙基淀粉：贺斯（HES）、万汶明胶类：血定安、血代常用的胶体液天然胶体--白蛋白作用：调节血浆容量增加渗透压扩容尤其适用于白蛋白低下者常用的胶体液天然胶体--白蛋白弊端：并不能改善危重病人的预后几乎无营养价值抑制内源性白蛋白的合成增加白蛋白分解引起组织水肿晶体液种类：生理盐水、乳酸林格液、高张盐液特点：输注晶体液后血管内外进行再分布，约25%留在血管，75%分布于血管外间隙。缺点：大量晶体液进行复苏，血浆蛋白稀释，胶体渗透压下降，组织水肿。生理盐水优点：等渗液体缺点：含氯高，大量输注后可引起高氯性代谢性酸中毒高张盐液剂型：7.5%、5%、3.5%氯化钠，钠离子含量为400~2400mmol/L，优点：休克复苏时扩容效率优于贺斯和生理盐水；改善心肌收缩力，扩张毛细血管前小动脉；创伤性失血休克中的免疫调理作用，缺点：医源性高渗、高钠血症、退髓鞘病变，出血丢失成分的组成血浆：容量的减少红细胞丢失凝血因子丢失细胞外液的转移和丢失电解质、酸碱平衡的紊乱红细胞丢失的补充输红细胞的目的：提供足够携氧载体的是红细胞输红细胞可纠正失血性休克时机体组织器官的氧供不足。红细胞丢失的补充失血量的判断：精确评估失血量为称重法血色素水平：多数应维持在7克-8克（HCT21-24%），ASAIII-IV级的重症病应维持10g，ASAI-II级者应维持7克以上，临床预测补浓缩红细胞量的测定：红细胞补充量=（HCT预计值-HCT实际值）×55×体重（Kg）/0.6凝血因子缺失及机理大量失血抢救的目标之二是维持正常凝血功能凝血因子的补充成分：新鲜冰冻血浆（FFP）血小板（PLT）冷沉淀纤维蛋白原新鲜冰冻血浆（1）组成：含除血小板外的全部凝血因子，200mlFFP内含血浆蛋白60-80g/L，纤维蛋白原2-4g/L；凝血因子0.7-1.0IU/ml贮存：-300C，1年剂量：1单位FFP可使成人增加2-3%的凝血因子，10-20ml/Kg，多数凝血因子水平将上升25-50%用法：370C水浴中融化，轻摇，融后24h内输入新鲜冰冻血浆（2）注意事项：输FFP应与受血者ABO血型相容A型血浆可输给A型和O型受血者；B型血浆可输给B型和O型受血者；O型血浆只能输给O型受血者；AB型血浆可安全输给任何血型者；输FFP指征：PT、APTT＞正常1.5倍或INR＞2.0，术野渗血，有传播肝炎、艾滋病的风险，不主张用于扩容治疗及营养冷沉淀组成：1单位冷沉淀容量20-30ml，含凝血因子Ⅷ和Ⅻ因子约100IU、纤维蛋白200-300mg，约含类于200ml血浆中血管性血友病因子；此外还含250-500mg/L纤维结合蛋白、各种免疫球蛋白、抗A、抗B及变性蛋白等。贮存：-300C，1年。用法：每10Kg体重输1.0-1.5U，使血中纤维蛋白原维持在0.5-1.5g/L,适应症：血友病甲及血管性血友病，因疾病变异性大，难提供剂量范围血小板适应症：血小板﹤5万血小板﹤50×109/L出血倾向增加，血小板﹤20×109/L有自发出血可能种类：单采法和手工法两种浓缩血小板剂量：200ml手工法全血制备的浓缩血小板为1单位，容量为不保存的25-30ml，保存的为50-70ml，所含血小板数应≧2万保存期：220C±20C震荡条件下24h注意事项：提前要轻摇，混匀；ABO同型及Rh相同实施EGDT目标液体复苏（1）早期（Early）：组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体容量，保持组织正常灌注，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的容量。实施EGDT目标液体复苏（2）目标（Goal）：液体复苏的目标应达到稳定血流动力学，改善灌注，重建氧供需平衡。血色素7-8克，血球压积21-24%尿量≧0.5ml.Kg.hMAP﹥65mmHgCVP=8-12cmH2OSvO2﹥70%实施EGDT目标液体复苏（3）指导（Directed）：在血流动力学监测下指导液体复苏，手段包括：压力监测容量监测组织灌注监测实施EGDT目标液体复苏（4）治疗（Therepy）：提升血液携氧能力的措施，改善微循环灌注输注不同液体（晶体、胶体）成分输血血管活性药或正性肌力药容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考干/湿之争晶体液/胶体液之争明胶与羟乙基淀粉之争容量治疗的新观点容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考（一）、干/湿之争60年代前（如朝鲜战争）60年代早期（如越南战争）限制性输液肾功能衰竭较多放宽液体入量肺部并发症（包括ARDS）发生率上升容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考（一）、干/湿之争干湿之争的问题主要是输注晶体液的多少？“湿”可达4~6升，“干”仅1升左右少输对肾功能不利多输又容易导致组织水肿，尤其是肺水肿容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考（一）、干/湿之争大量输晶体液注导致组织水肿左图为正常肺组织，肺泡腔内空虚，右图为肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液。容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考（一）、干/湿之争有效的血管内容量组织灌注&细胞内氧供WetorDry?容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考（一）、干/湿之争小结干湿联合，循环稳定，干湿互补，防止水肿。容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考（二）、晶体液/胶体液之争2001年－晶体液的作用HaljamäeH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001晶体的优点：可以平衡电解质成分具有缓冲效能,乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉晶体的缺点：维持血浆容量能力差用量比较大水中毒的风险降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险低体温的风险容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考（二）、晶体液/胶体液之争2001年－胶体液的作用胶体的优点：血管内停留时间长缩短复苏时间需要补液量不大改善微循环血流血浆COP改变不明显减少组织水肿风险胶体的缺点：容量超负荷的风险对凝血系统的副作用组织内蓄积对肾脏功能的副作用过敏反应的风险比晶体液昂贵HaljamäeH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考（二）、晶体液/胶体液之争将病死率作为观察终点，目前尚无系统性回顾支持任何一种液体更具优势，多数临床医师仍在联合应用晶体和胶体。晶体液胶体液？容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考（二）、晶体液/胶体液之争小结晶体偏湿，胶体偏干，晶胶合用，湿中有干。容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考（三）、明胶与羟乙基淀粉之争明胶与羟乙基淀粉（贺斯，HES200/0.5）明胶羟乙基淀粉（贺斯）分子量平均20，000D中分子量（200，000D）扩容时间较短（2~4h）扩容时间长（4~8h）基础溶液0.9%生理盐水0.9%生理盐水肾功能和凝血没有影响有一定影响过敏反应0.345%0.058%剂量限制无一般剂量限制在33ml/kg容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考（三）、明胶与羟乙基淀粉之争小结两种胶体，各有优势；取长补短，不断创新。容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考（四）、容量治疗的新观点1.容量治疗是节约用血的重要手段，也是血液保护的第一道防线，因为限制性输血比开放性输血好。2.容量治疗最好晶体液/胶体液并举，胶体液既维持循环功能，又防止组织水肿。3.容量治疗不仅要装满心血管，保持前负荷，更要关注组织灌注和氧合，做到干湿联手，干湿互补，还要做到个体化。4.容量治疗不仅扩容要有效、持久，而且能“抗炎”和“堵漏”（毛细血管渗漏）。容量治疗争议思考及新观点容量治疗的争议与思考（四）、容量治疗的新观点5.容量治疗最好用中分子胶体液，而且不受剂量限制。6.容量治疗不仅要保护肾功能，而且不影响止血和凝血功能。7.容量治疗要做到有效监测，尤其是容量多少和氧合好坏的监测。8.容量治疗要不断开发新的晶体液和胶体液，能够与血液保护和成分输血形成黄金搭档。强调的几个问题（1）补充白蛋白的问题纠正酸中毒应注意的问题何时补充白蛋白当ALB﹤20g/L时才可用，否则不用！纠正酸中毒应注意的问题（1）代谢性酸中毒依据碱缺失（BE）进行分度轻度：BE≦-5中度：BE：-5~15重度：BE：＞-15纠正酸中毒应注意的问题（2）碳酸氢钠用量的计算公式：碳酸氢钠mmol量=(BE正常值-测定值)×0.25×体重（Kg）1mmol/L碳酸氢钠=5%碳酸氢钠1.7ml，上述值×1.7即为应补5%碳酸氢钠的ml数；5%碳酸氢钠补充量=（正常HCO3—实际值）×0.25×体重×1.7注意事项：一般实际量为测定量的二分之一到三分之二；纠酸时切勿变碱中毒，使氧离解曲