开放感染骨折的处理原则

开放感染骨折的处理原则开放性骨折是创伤骨科的常见病、多发病，随着社会的发展，现代化高速工具的使用，所造成的开放性骨折日趋严重，病情越发复杂、治疗更加困难。1开放性骨折的定义和分类国内外学者对开放性骨折的分类都十分重视，它关系着治疗方法的选择和评估预后。anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为3型。Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱；Ⅲ型；有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤。1984年gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个亚型；即ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位。anderson-Gustilo的分类法是目前国际上最常用的方法之一。我国学者王亦璁认为这种分类方法参照因素太多，彼此又并不一致，容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类，按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为：（1）自内而外的开放骨折；（2）自外而内的开放骨折；（3）潜在性开放骨折。朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度。Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显；Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重。2开放性骨折的治疗开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合，又要避免伤口的感染，还要尽快地恢复肢体的功能。这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括：清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面。2.1彻底清创清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折，在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内（伤后6～8h）施行清创术，彻底切除染菌的创面、失活的组织和异物，清洗干净后将创口闭合，可以避免发生感染。遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。因此，朱通伯提出清创术时限问题。他指出：在6～8h以内的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后，绝大多数可以一期愈合；在8～10h时以后，感染的可能性增大；24h后感染就难以避免了。因此必须努力争取在6～8h内施行清创闭合术；在8～24h之间的创口仍可做清创术，但早期是否闭合应根据创口情况而定；超过24h的创口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖，创口已感染，清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散，有害无益。可敞开创口换药，清除明显坏死组织和异物，使引流通畅，严密观察，根据情况再决定处理方法。现代清创术特别强调应用喷射生理盐水或喷射脉冲冲洗法冲洗创面，它可使异物和污染物松动，容易清除，清创效果要比其它方法高出数倍。冲洗后创口还应先后使用术毕泰，双氧水浸泡，以利进一步杀灭致病菌。预防性深筋膜纵行切开，也是现代清创术要求之一，它可以防止术后可能发生的骨筋膜室综合征。2.2骨折的处理骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位，保障骨折愈合，实现肢体早期锻炼，促进功能恢复的一般目的外，对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁，减少污染扩散，便于重要软组织（血管、神经、肌腱）修复，利于伤口闭合的特殊意义。开放性骨折的固定一般都应采用能提供足够的稳定而又对损伤区的血管和相关软组织伤害最少的方法。对于Ⅰ型伤口，基本上所有适用于闭合性骨折处理的方法都是满意的。对于Ⅱ型和Ⅲ型创口的治疗争议较大，对牵引、外固定、不扩髓髓内钉以及偶尔使用钢板和螺钉固定都有支持者。一般来说，外固定适用于干骺端—骨干部骨折，偶尔也可同时合用螺钉做有限的内固定。在上肢，石膏固定、外固定和钢板螺钉固定是应用得更广泛的固定方法。在下肢，一些医疗中心应用髓内钉治疗开放性股骨干和胫骨干骨折获得了成功，应用不扩髓髓内钉治疗Ⅰ、Ⅱ和ⅢA型骨折的结果也令人鼓舞。开放性骨折的固定，60年代以前基本上是以外固定为主，主要是石膏固定；60年代初以后开始逐渐使用内固定，但当时被视为违反原则。由于内固定所取得的良好疗效，使人们信服，到70年代内固定治疗开放性骨折已被人们接受。但内固定治疗开放性骨折也同时出现不少难以解决的问题。70年代中期以后金属架外固定器治疗开放性骨折如雨后春荀迅速发展起来，它大大地充实了治疗开放性骨折的手段，明显地提高了开放性骨折的治愈率。治疗开放性骨折不同于闭合性骨折，它容易发生感染和坏死。因此处理开放性骨折要求迅速，尽量减少对组织的再损伤。骨折的固定方法应以简单，迅速，有效为原则。李文锋、梁进等指出：石膏、夹板、骨牵引虽然简单、迅速，但不能达到骨折的有效固定，骨折端的异常活动不仅威胁伤口皮肤的愈合，更能增加污染扩散的机会；内固定方法由于操作复杂，对严重污染创伤者感染的发生率也将因内固定手术而大大增加。外固定器操作迅速简便、固定可靠，调节容易且便于局部创面的处理，故在处理开放性骨折中具有独特的优越性。朱通伯在开放性骨折的处理中强调，若未在6～8h内做清创术，则污染的细菌已经渡过潜伏期，而到了按对数增殖阶段，清创术已不可能做到非常彻底；对软组织损伤和污染严重的Ⅲ度开放性骨折清创也难有绝对把握。在这种情况下，内固定手术将异物植入损伤区内，对其异物表面的细菌，机体抵抗力和有效的治疗都难以充分发挥作用，因此增加了发生感染的危险。如果发生感染，这些金属固定物都将成为与机体难于相容的异物，形成感染不愈的因素，异物不除，感染不止。应用外固定架能兼顾骨折固定和方便创口治疗。他主张：Ⅲ型开放性骨折；超过6～8h清创的Ⅱ度开放性骨折；严重的粉碎性骨折或有骨缺损的Ⅱ、Ⅲ度开放性骨折及已感染的开放性骨折应采用外固定架治疗。切除已完全失去软组织附着且已完全缺血的小骨折片。被异物严重污染的小骨片，由于很难彻底清洁，或许也应去除。对是否去除无血运的大骨片仍有争议。一般地说最好还是去除所有无血运的骨片，并准备以后用自体植骨来代替。正象Gristine所说的，被保留的无血运的骨片是细菌粘附的根源，而且可能是引起开放性骨折后发生持续性感染的最常见原因。对于外露的大段皮质骨，VanWinklef和Neustein报道应用聚乙烯吡啶碘、高压灭菌和葡糖酸洗必泰抗生素溶液对骨片进行试验性灭菌。也有应用Ilizarov撑开式组织发生技术治疗大段骨缺失的报道。对开放性骨折处理的这方面问题必须加以判断。由于与骨膜和软组织附着的小骨片可作为小的移植骨和刺激骨折的愈合，因此应当保留。除开放性骨折的污染之外，骨膜断裂不但减少了骨的血运和活力，与闭合性骨折相比还增加了开放性骨折的处理难度。骨折周围较严重的软组织破损常导致骨折更不稳定，并使骨折固定更为困难。累及关节或骺部的骨折可能需要作内固定以保持关节面和骺部的对线，通常用克氏针或有限内固定就能够达到此目的，可再加或不加外固定，而不必植入更多的异物材料。如有可能，我们更愿先治疗软组织和创口，让软组织愈合，然后再通过清洁的伤口对关节内骨折行切开复位和内固定。作者对开放性骨折进行3级分类及以3级分类为标准制定了开放性骨折的程序疗法。Ⅰ级开放性骨折：稳定型，彻底清创后手法整复伤口一期闭合，小夹板或石膏外固定。不稳定型，彻底清创后内固定，伤口一期闭合。Ⅱ级开放性骨折：采用金属架外固定器治疗；Ⅲ级开放性骨折：因合并血管、神经、肌腱损伤，一般采用髓内针内固定或金属架外固定器治疗。2.3伤口的处理将伤口闭合，争取一期愈合，使开放性骨折转化为闭合性骨折是清创术的主要目的。伤口一期处理是否得当，与感染的发生有着密切关系。经过彻底清创后的伤口原则上应一期闭合。伤口的闭合也应以最简单有效的方法为基础：直接缝合、减张缝合、游离皮片移植、转移皮瓣等都是常用的伤口闭合方法。对脱套伤及潜在剥离的皮肤，不可直接原位缝合，应将其切下做“反取皮”处理后再植。应该强调指出的是一期闭合伤口必须在无张力下进行，绝对不可勉强直接缝合，否则创口内部张力增大，血液供应受阻造成皮肤边缘及深部组织缺血坏死，使发生感染的危险增加。对来院较晚，污染严重的病例，我们主张清创后用邻近组织覆盖裸露的血管、神经、肌腱及骨骼，敞开伤口以无菌湿敷料覆盖创面，严密观察，必要时2日后在严格无菌条件下再次清创，1周内如无坏死感染发生，则以游离植皮、转移邻近带蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣等闭合伤口。这种延期一期闭合伤口的方法，实践证明它安全性强，手术时间快，避免了皮肤坏死和感染，效果好。尽管现代显微外科的发展大大丰富了闭合伤口的手段，但由于开放性骨折创口周围组织都有不同程度的创伤反应，软组织缺损时吻合血管的游离组织瓣移植易于失败，因此不宜选用。2.4抗生素的应用虽然目前一致认同了开放性骨折中抗生素治疗的作用，但对使用时间的长短、应用的方式和抗生素的种类仍有争议。Patzakis等在一项采用双盲法的前瞻性研究中发现，未用抗生素组的感染率为13.9%，而应用了头孢菌素的治疗组则为2.3%。抗生素治疗的时间应加以限制，因为大多数现在报道的病例组中，感染的病原菌都是在医院内获得的。Gustilo推荐入院时应用头孢孟多2克，然后每8小时用1克，共三天，该方案仅用于Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折。对于Ⅲ型开放性骨折他采用氨基糖甙类药物，剂量为每日31mg/kg～5mg/kg，对于农田损伤另外加用青霉素，每日1000～1200万单位。他用这两种抗生素仅持续治疗3天，在伤口闭合、内固定和植骨时再重复这一抗生素治疗方案。在开放性骨折的治疗中，预防感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的严格无菌操作。但既便如此，仍会有一定数量的细菌生长，因此抗菌素的应用仍属必要。特别是对那些来院较晚，损伤污染严重，估计清创不可能彻底的病例，抗菌素的应用意义更大。预防性抗菌素的应用其效果与用药时机，用药途径、创口局部抗菌素浓度及细菌对抗菌素的敏感程度等因素有关。研究证实，用药时机以术前2h内，及术中用药，效果优于术后。给药途径以静脉给药最适宜。局部给药创口抗菌素浓度可以达到全身给药的100－200倍。由于局部浓度高，既使某些在全身用药时对细菌不敏感的抗菌素，在局部高浓度药物作用下仍可达到杀菌或抑菌的效果。同时在局部，抗菌素以静脉途径给药，除维持局部高浓度具有较强杀菌作用外，由于抗菌素液是在一定压力下由健康组织向污染组织流动，这样就有可能将创缘组织中小静脉内可能存在的污染和菌栓冲出。这种冲洗方法显然要比从创口直接冲洗的效果要好，由于抗菌素液的这一冲洗作用，使清创时难以达到的一些死腔内也有足量的抗菌素，而这部位又常是感染的发源地。为准确选用抗菌素，现代清创术要求清创前后必须采样进行细菌培养及药敏试验。这对预防和治疗感染有着重要意义。近年来，国内外学者均提倡在清创术后，创口内各层中放置抗菌素缓释剂，如庆大霉素明胶微珠，庆大霉素胶原海绵，作为常规用药。实践证明它对预防和治疗局部感染安全有效。２.５康复患者和肢体的康复应当立即开始，但需根据骨折和软组织的稳定程度而定。我们认为与骨折邻近的关节应当尽可能早地开始活动，但在开放性骨折中，覆盖在骨折处的肌肉—肌腱单元的活动会刺激软组织并会减低它对感染的抵抗力。我们常常用夹板、支架或外固定的足附加装置对邻近的关节进行制动。一旦软组织愈合的情况允许，即开始物理治疗，包括主动和辅助主动的关节活动练习。对神经损伤所导致的肢体主动活动能力丧失应加以评价，对有关关节需用夹板将之固定在功能位以防止挛缩。负重应当加以限制，这需根据骨折固定的稳定程度、固定的方式及其固有的疲劳寿命以及患者的全身情况而定。负重的增加应当根据X线片上的稳定度和骨再生的情况加以监测。活动范围锻炼和肌力锻炼都应当在医师和理疗师的监视和指导下进行，而且也要让患者知道他自己对肢体功能最大恢复的责任。应当及早开始职业性康复咨询，以便患者重归社会后具有生产创造能力。３感染开放性骨折的治疗用髓内钉治疗的开放性股骨骨折和胫骨骨折，其感染率约为4～7%，而用外固定治疗的则高达71%。对这类