射频消融学习班.

肝癌射频消融治疗上海交通大学医学院附属新华医院普外科沈军原发性肝癌治疗现状发病率不断上升早期诊断有了长足进步治疗模式空前丰富三大主流治疗：外科切除+局部消融+血管介入两大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）+局部消融肝癌规范化治疗（2011版）局部消融是时代要求和未来趋势再完美的外科手术也不能解决术后肿瘤新生和转移大小和部位良好者，消融治疗=外科切除反复多次实施的肿瘤消融治疗必将成为未来的主流治疗之一符合“肿瘤治疗微创化”发展趋势拓宽了“原发灶根治切除”的适应证拓宽了“肝转移灶切除”的适应证肝癌射频消融的应用现状治疗设备的改进小肝癌疗效已获公认、大肝癌治疗成为热点“适应证”标准扩大尚无规范化操作，疗效相差较大未得到普及，市场前景广阔什么是射频消融？插入肝肿瘤内的射频针尖发出中高频的射频波组织细胞离子震荡摩擦产热局部温度达到70-100℃细胞变性坏死并能使肿瘤周围血管凝固闭塞常用射频发生器和电极Cool-tip™RadioFrequencyAblation传统射频冷循环射频.肝癌射频消融引导系统超声（包括超声造影）引导优点：实时监控、操作快捷方便、安全性高缺点：易受肿瘤清晰度影响CT引导优点：定位相对更准确缺点：盲穿；特殊部位肿瘤安全性相对较差；治疗耗时开放式MRI引导优点：定位准确、实时穿刺、实时评估缺点：需要特殊消融电极肝癌射频消融治疗途径超声或CT/MRI引导下经皮穿刺腹腔镜辅助、直接或超声引导下经皮穿刺开腹途径下直接穿刺或超声引导穿刺肝癌射频消融适应症绝对适应症：•直径≤5cm单发肿瘤或最大直径≤3cm多发结节(3个以内)，无血管、胆管侵犯或远处转移，肝功能Child-PughB级以上早期肝癌•不愿接受手术治疗的小肝癌•深部或中心型小肝癌；•手术切除后复发或中晚期癌等不能手术切除的肝癌•肝脏转移性肿瘤化疗后•等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发等相对适应症：•直径5cm肝癌•肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管；门脉主干、肝静脉汇合部及下腔静脉的距离少于5mm•多发性肝癌（数目4个）•位于膈顶部，尤其邻近心脏、胃肠管、胆囊区域肿瘤肝癌射频消融禁忌症位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤；肝功能Child-PughC级，TNMⅣ期或肿瘤呈浸润状肝脏显著萎缩，肿瘤过大，需消融范围达1/3肝脏体积者；近期有食管（胃底）静脉曲张破裂出血；弥漫性肝癌，合并门脉主干～二级分支或肝静脉癌栓；主要脏器严重功能衰竭；活动性感染尤胆系炎症等；不可纠正的凝血功能障碍及血象严重异常血液病；顽固性大量腹水；意识障碍或恶液质。术前准备（一）：检查详细询问病史和全面体检：有无高血压、心脏病、肺气肿、糖尿病、上消化道静脉曲张出血，以及是否有腹腔手术史等情况常规检查：三大常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血酶原时间、肝炎血清标志物、肿瘤标记物（如AFP、CEA、CA19-9等）胸部X摄片、心电图、CT或MRI特殊检查：重度肝硬化者最好行胃镜或上消化道钡餐，了解上静脉曲张情况术者应在术前亲自观察B超或CT/MRI了解肿瘤大小、数目和位置，尤应注意肿瘤与肝内重要管道结构及周围组织间关系。根据病灶部位，考虑进针路线；根据病灶范围决定单次或分次、分段治疗术前准备（二）：治疗根据术前检查，射频前予以短时间积极而有针对性的处理改善凝血机能。凝血酶原时间、血小板提高肝脏储备功能。肝功能不低于Child-PughB级。改善黄疸消除腹水对于脾功能亢进造成的血小板减少患者，应通过药物或输注血小板使血小板至少在40,000/mm3以上。基础麻醉：由于射频产生的高温可对肝包膜及肝内迷走神经刺激产生迷走反射，为防止有可能引起的心率减慢、心律不齐、血压下降等情况，术前可考虑给予阿托品或山莨宕碱射频消融麻醉方式国内：局麻为主，配合静脉麻醉国外：全麻选择标准：喉罩全麻：较大肿瘤或多发肿瘤，预计消融时间12分钟以上局麻+静脉麻醉：肿瘤较小、靠近包膜或肝门部，预计消融时间12分钟之内单纯局麻：肝实质内小肝癌麻醉前用药射频消融前半小时左右，可根据情况适当应用下列药物止吐药：以减少术中恶心、呕吐引起针道出血止血药：如立止血、凝血酶原复合物等，尽量减少针道出血发生，尤其存在凝血机制不全者预防性抗生素：主要用于曾经有过胆肠吻合、胆管支架植入术等操作，尤其伴有肝内胆管扩张者；较大肿瘤；伴有糖尿病等减低人体免疫机能疾患；长期应用激素或化疗药物等降低人体免疫功能等情况止痛药：如杜冷丁、曲马多注射液等，尤其对于肿瘤位于包膜下、空腔脏器或较大管道结构附近并采用局麻者。术中注意事项动态监测生命体征：可能出现迷走神经反射等，应实时动态监测患者心律、心率和血压变化注意防止电极针滑出检查电极针子针是否变形防止负极板灼伤治疗结束予腹带胸腹部加压包扎不同大小肿瘤消融技术3cm者：射频电极刺入病灶底部释放电极，展开电极外径视肿瘤大小而定。3-5cm者：可多针穿刺、多位点重叠消融。5cm者：可结合肝动脉化疗栓塞进行多电极、多位点射频术后处理原则建议：术后6h监测生命体征和腹部体征。次日复查肝功、血常规、肾功常规吸氧（4L/min）6h保肝治疗2-5天，尤其肝功欠佳、消融范围较大者一般术后止血药物一次即可术后可常规广谱抗生素2-3d如一次性消融肿瘤体积较大、数目较多，术后可予地塞米松10mg2-3天；当日加大液体用量、碱化尿液、前列地尔等保肾治疗合并较重肝硬化者术后给予制酸药物1-2天抗肿瘤、免疫、支持等综合治疗可能发生的并发症•术中并发症疼痛而无法完成治疗迷走神经反射麻醉或心脑血管等意外•术中术后反应类感冒样综合征：乏力、午后发热、纳差等穿刺途径和术区疼痛•腹胀、恶心呕吐：植物神经反射、药物•呃逆：热消融刺激膈肌•术后并发症：胸腔脏器损害：胸腔积液、气胸、血胸、肺部感染腹腔内针道出血、胆道出血消融灶感染空腔脏器损伤：肠破裂穿孔、胆漏急性肾功能不全胆管损伤：阻塞性黄疸或胆汁瘤罕见肝功能、心肺功能衰竭术后随访术后1个月左右复查CT/MRI、超声造影及血清肿瘤标记物等1年内1-2个月复查一次血清肿瘤标记物和肝脏B超，每隔3-4个月作一次CT/MRI，如B超发现可疑病灶应立即行CT/MRI等以确认此后每2-3个月复查一次肝脏超声和AFP，4—6个月复查一次CT/MRI和胸片等。根据症状加做其它相应检查，如PET-CT等疗效评价相关名词肿瘤完全坏死：消融灶边缘或内部无病理性增强，血清标记物恢复正常或显著减低部分坏死或肿瘤组织残留：消融灶边缘或内部局部增强，血清标记物无明显减低或上升局部复发：首次复查CT/MRI示完全消融，之后复查示消融灶体积明显增大并存在边缘或内部增强，或血清肿瘤标记物下降后再次出现升高肝内肿瘤新生：消融灶以外肝组织中发现新的肿瘤远处转移：肝外组织器官新病灶（如肺脏、骨骼、肝门部或后腹膜淋巴结等）肿瘤残留或局部复发的影响因素超声/CT定位不精确，造成病灶遗漏或异位消融布针不合理射频针选择不当肿瘤因素其他因素：治疗时的加热速度和维持时间肝硬化程度、肿瘤病理类型等射频消融技术和预后文献报道，伴有肝硬化的小肝癌经皮射频后3年及5年生存率分别为68-89%和48-61%。转移性肝癌进行消融后6、12、18个月的生存率分别为100%、94%和89%。现有研究证实，消融治疗小肝癌的复发率及生存率与外科切除无统计学差异典型病例影像展示病例1—转移性肝癌，单个，肝右后叶•男性，76岁，结肠癌术后3年肝转移•肿瘤：肝右后叶，单个，直径2.5cm•治疗过程：2005年5月20日，B超引导下经皮肝穿刺射频消融，随访至今，无复发病例2—原发性肝癌，近胆囊•男，60岁，原发性肝癌•肿瘤：V段，直径1.5cm，AFP55ng/ml•治疗过程：2011年1月，B超引导下经皮肝穿刺射频消融术，随访至今无复发术前术后18月病例2—原发性肝癌，近胆囊病例３—原发性肝癌，第二肝门附近病例４--膈顶部肝癌病例５-肝肾间隙的复发性肝癌以射频消融为中心的综合治疗射频消融+外科切除（肝移植）射频消融+TACE射频消融+放射治疗射频消融+PEI射频消融+生物治疗（如索拉菲尼等）多种模式的综合应用射频消融面临的主要问题和挑战如何提高大肝癌、高危部位肿瘤消融的彻底性和安全性不断修正射频适应证，使更多患者受益射频消融治疗的基础研究规范化培训肿瘤治疗观念更新•肿瘤治疗微创化已是大势所趋，消融治疗成为肝癌重要治疗方式•外科切除和消融治疗互相弥补、有机结合的协同关系。但是消融治疗愈发具备优势。•大肝癌、复杂部位肝癌、多发性肝癌等较复杂肝癌局部消融治疗的展望