尹顺雄痴呆的MRI影像学诊断

痴呆的MRI影像学诊断尹顺雄研究生住院医师永州市中心医院神经内科一区前言仅为本人学习过程中的一点拙见，望大家批评指正。。。痴呆的诊断标准当有如下认知或行为（神经精神的）症状时即可诊断痴呆：（1）工作能力或日常生活功能受到影响。（2）较以前功能活动水平下降。（3）不能用谵妄或精神症状解释。2011年痴呆标准——G.M.Mckhannetal./Alzheimer’s&Dementia(2011)痴呆的诊断标准（4）通过联合以下两者来检测和诊断患者的认知损害：①来自患者和知情人的病史采集；②客观的认知评价--简单的精神状态检查或神经心理学测验。（5）包括以下至少两个领域的认知或行为损害：“二百五：从言行里判断是否失忆”2011年痴呆标准——G.M.Mckhannetal./Alzheimer’s&Dementia(2011)痴呆的诊断标准①获得并记忆新知识的能力受损。症状包括：重复问题或谈话，乱放个人财物，忘记重要事件或约会，在一个熟悉的路线上迷路等。②推理能力和处理复杂事情的能力受损，判断力受损。症状包括：不懂得躲避风险，不能管理自己的财务，决制定策的能力减退，不能安排复杂或序惯活动。痴呆的诊断标准③视空间功能受损。症状包括：不能识别熟悉面孔或常见物品，视力很好但找物困难，不能使用简单的工具，穿衣定向障碍等。④语言功能受损（说、读、写）。症状包括：说话时找词困难、犹豫不决，语音、拼写或书写错误。痴呆的诊断标准⑤人格、行为或举动改变。症状包括：异常的情绪波动如激动不安、动机缺乏、主观努力、淡漠、失去动力、回避社交。对以往活动的兴趣减低、失去同理心、强迫的或强迫观念行为、同社会相悖的行为等。痴呆的影像学诊断①介绍②CT检查方案③MR检查方案④MR在痴呆中的评估价值⑤全脑皮层萎缩量表（GCA-scale）⑥内侧颞叶萎缩视觉评定量表（MTA-scale）⑦脑白质损害评定量表（Fazekasscale）⑧正常老化⑨巨大脑梗塞⑩FDG（氟代脱氧葡萄糖）-PET介绍•目前神经影像学在诊断痴呆中的地位越来越重要。有时可支持诊断，有时甚至可确诊。•影像学有助于阿尔茨海默病等神经退行性疾病的早期诊断，以便早期治疗。•神经影像学还可用于对疾病发展的评估以及对MCI和AD进行的实验性研究。CT检查方法①存在MRI检查禁忌症；②为排除外科手术治疗所导致的认知能力减退。采用横断面角度平行于颞叶长轴的方向进行扫描。CT检查方法采取垂直于颞叶长轴进行扫描取得的冠状位可以很好地显示海马。MR检查方案①斜冠状位T1WI用于评价内侧颞叶额海马的萎缩。采用与海马长轴垂直的平行线，该线也可以采用与脑干平行定位。②3D矢状位T1图像可以很好地评价中线结构以及顶叶的萎缩，这些可能与某些神经退行性疾病有关。MR检查方案③FLAIR图像常用来评价全脑皮层萎缩(GCA)、血管白质高信号和梗塞。④T2WI常用于评估梗塞，尤其是丘脑和基底节区腔隙性脑梗塞，这些在FLAIR图像上很容易漏诊。MR检查方案⑤T2*WI对发现淀粉样血管病中的微出血是必需的，还可以发现钙化和铁沉积。⑥DWI被认为是年轻患者和快速进行性神经退行性疾病的补充序列。MR对痴呆的评价1.寻找痴呆的特异性迹象：①阿尔茨海默病(AD):内侧颞叶萎缩(MTA)和顶叶萎缩。②额颞叶变性(FTLD):(不对称的)额叶脑萎缩和颞叶萎缩。③血管性痴呆(VaD):全脑萎缩、弥漫性白质病变、腔隙性和巨大梗死（梗塞涉及到认知功能区域）。④路易体痴呆(DLB)：一般无特异性。MR对痴呆的评价2.在研究MR图像时必须有系统地将其划分为：①全脑萎缩；②局灶性萎缩；③血管性疾病（即梗塞、脑白质病变以及腔隙性梗塞）。MR对痴呆的评价3.疑有认知障碍患者的MR的标准化评估：①全脑皮层萎缩量表（GCA-scale）②内侧颞叶萎缩视觉量表（MTA-scale）③脑白质损害评定量表（Fazekasscale）④正常老化⑤寻找大的梗塞全脑皮层萎缩评定量表（GCA-scale）GCAscale是对整个大脑的皮层萎缩进行评估。0级：没有皮层萎缩；1级：轻度皮层萎缩:脑沟增宽；2级：中度萎缩：脑回体积缩小；3级：重度萎缩（晚期）：“刀刃萎缩”。FLAIR图像是显示皮层萎缩的最佳序列。内侧颞叶萎缩评定量表（MTA-scale）0级:没有萎缩；1级:仅有脉络膜裂的增宽；2级:同时伴有侧脑室颞角的扩大；3级:海马体积中度缩小（高度下降）；4级:海马体积重度缩小。内侧颞叶萎缩评定量表（MTA-scale）内侧颞叶萎缩评定量表（MTA-score）通常在脑桥前面水平选择一层通过海马体部的冠状位T1WI层面。75岁：MTA评分为2级或更高为异常(即1级可以是正常)；75岁：MTA评分为3级或更高为异常(即在这个年龄2级还是正常的)脑白质损害评定量表（Fazekasscale）Fazekas0级:没有或一个WMH病变信号斑点；Fazekas1级:多个病变信号斑点；Fazekas2级:病灶开始相互融合（桥形成）；Fazekas3级:融合成大的病灶。横断位FLAIR或者T2WI是最好序列。脑白质损害评定量表（Fazekasscale）Fazekas1级在老年人被认为是正常的。Fazekas2和3级是病理性的，但在个别人可以表现为功能正常，但是这些人存在残疾的高风险。在对600个正常老年人的一年里用Fazekas评分预测残疾（下表），25%评分3级在一年里发生残疾，三年随访显示白质改变愈重强烈提示脑功能下降愈快。脑白质损害评定量表（Fazekasscale）用于预测老年人未来残疾发生率正常老化1.正常老年脑的表现可能和痴呆的表现一致。2.早期可能出现某种程度的萎缩，尽管主要是血管周围（V-R间隙）间隙扩大，突出的白质和额顶叶脑沟的非特异增宽，也有可能伴有内侧颞叶一定程度上的萎缩。•一个MTA评分为2级的75岁以上的老人可能是正常的。•少量的白质高信号可以发生在正常的老年脑（Fazekas1级)。正常老化随着大脑老化，可能在侧脑室周围在T2WI和FLAIR像上帽边状高信号，称为帽状和带状征（如下图）。腔隙性梗塞总是病理的。大的脑梗塞大的脑梗塞发生部位通常是大脑认知功能极为重要的区域。下表列出了这些区域。①双侧大脑前动脉分布区②顶颞和颞枕三角区的优势半球（包括角回）③大脑后动脉分布区供应的中线旁丘脑和内侧颞叶的下部的优势半球部分。④优势半球分水岭区梗塞（额叶和顶叶上部）大的脑梗塞•最左图显示的是一个大脑后动脉血管供应的区域的一个梗塞，包括含有海马的内侧颞叶的下角。这是一个大范围的梗塞，由于位于优势半球，这将会导致认知功能障碍。•另一幅图像显示的是另一例大脑后动脉区域梗塞的横断位FLAIR，包括颞枕叶联合区，这是又一个可导致认知功能障碍的大的梗塞的例子。FDG-PET•除了临床检查之外，脑脊液和MRI以及PET显像都有益于AD的诊断。•AD病人FDG-PET可以观察到颞顶部和/或扣带回后部代谢减低。这将帮助FTD和AD的鉴别，FTD在FDG-PET上表现为额叶的代谢减低。下图分别是正常人、AD和FTD病人的FDG-PET（上面一行）和横断位FLAIR图像。AD病人顶叶代谢降低（黄色箭头），而FTD病人则是额叶代谢减低（红色箭头）。不同类型的痴呆发病率与年龄有关•小于65岁的患者中多有家族性和AD前期的老年性表现以及FTLD病人；•大于65岁多见于老年性痴呆和血管性痴呆。•许多有明显痴呆症状的老年病人同时伴有血管性疾病，有助于痴呆的诊断。谢谢