局解实习笔记(一)

局部解剖实习记录上—下肢班级：2013级临床医学本科2班姓名：曾昭豪号数：12局部解剖学实习笔记时间、天气环境：2015.4.27~2015.5.16天气时好时坏心情指数：★★★★★操作人数、操作者：每次二人操作前器械清点：操作前器械清点持针钳1直止血钳3刀柄2尖镊3尖手术剪1无齿镊2钝手术剪1有齿镊2弯止血钳3刀片2【本次目标】：一、上肢解剖（一）胸前区与腋窝1.解剖浅层结构：①解剖女性乳房；②解剖肋间神经前皮支；③解剖肋间神经外侧皮支2.解剖深层结构：①观察胸前筋膜和腋筋膜；②找出头静脉；③暴露胸大肌；④观察锁胸筋膜；⑤解剖胸小肌上缘的结构；⑥解剖胸小肌表面及下缘的结构；⑦解剖腋窝外侧部的血管和神经；⑧解剖三边孔和四边孔的结构（二）解剖上肢表面①解剖浅层结构；②解剖臂部的深筋膜；③解剖肱二头肌内、外侧沟；④解剖前臂深筋膜、肱二头肌腱膜及腕掌侧韧带；⑤解剖肘窝；⑥解剖前臂表面；⑦解剖骨间总动脉的分支；⑧观察前臂屈肌后间隙（三）上肢后面①浅筋膜及浅层结构；②解剖肩胛区；③解剖桡神经和肱深动脉；④解剖尺神经；⑤解剖前臂背侧深筋膜及伸肌支持带；⑥解剖前臂背侧深层结构（四）解剖腕前区及腕后区二、下肢解剖（一）股前内侧区①浅筋膜内结构；如大隐静脉及属支和伴行的浅动脉、腹股沟淋巴结、皮神经②深筋膜；③解剖股前肌群；④解剖股三角及其内容；如观察股三角的位置、解剖股动脉及主要分支、解剖股静脉、观察腹股沟淋巴结、探查股管、解剖股神经。⑤解剖收肌管；⑥解剖股内侧肌群及闭孔神经（二）小腿前外侧区及足背①解剖浅筋膜；②观察深筋膜；③解剖深层结构（三）臀区及股后区①解剖浅筋膜；②解剖深筋膜；③解剖深层结构（四）腘窝及小腿后区①解剖浅筋膜；②解剖深筋膜；③解剖深层结构【本次实验操作完成过程情况】：可见：上肢：1.肩部：腋区（胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、头静脉、胸肩峰血管、胸外侧神经、背阔肌、大圆肌、肩胛下肌、旋肩胛血管、旋肱后血管、前锯肌、喙肱肌、肱二头肌、腋动脉、腋静脉、臂丛）；三角肌区及肩胛区（三角肌肉、冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌、肩胛下动脉网）2.臂部：头静脉、贵要静脉、皮神经、肱二头肌、喙肱肌、肱肌、肱动脉、肱静脉、正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经3.肘部：肘正中静脉、前臂正中静脉、前臂内、外侧皮神经、肘浅淋巴结、肘窝、肘后三角、肘外侧三角、肘后区4.前臂部：前臂正中静脉、桡动脉、桡静脉、桡神经、尺动脉、尺静脉、尺神经、正中神经、正中动脉下肢：大隐静脉、旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧静脉、股外侧静脉、股腹股沟浅淋巴结、股外侧皮神经、股动脉、股静脉、股神经、坐骨神经、腓总神经、腘动脉、腘静脉、隐神经、膝关节动脉网、缝匠肌、股直肌、股内侧肌、长收肌、股外侧肌操作后器械清点：操作后器械清点持针钳1直止血钳3刀柄2尖镊3尖手术剪1无齿镊2钝手术剪1有齿镊2弯止血钳3刀片2【本次实验操作截图及说明】：说明：如图尖镊所指的清晰组织结构为头静脉。用剪刀沿三角肌和胸大肌间沟分离深筋膜，可找出头静脉。实验中操作过程需首先清除胸前区的浅层结构即皮肤和上面的脂肪，但由于操作的同学不熟练，分离头静脉过程中刀片割断了头静脉。头静脉起自手背静脉网的桡侧，经前臂外侧至臂前区，经三角肌和胸大肌间沟，穿锁胸筋膜注入腋静脉和锁骨下静脉。说明：如图解剖箭头所指的结构为腋动脉和腋静脉。解剖操作过程本应当先解剖胸肩峰动脉后再追溯至腋动脉。可见腋动脉位于腋静脉的内侧。观察时之前需要用手术刀将其表面的腋鞘打开。此外还可见疑为正中神经的组织结构，位于腋动脉与腋静脉两者之间。腋动脉从锁骨下动脉发出，可以胸小肌为标志分为三段，并发出许多分支滋养胸部的肌肉、骨头。说明：如图所示的结构有肩胛下肌、小圆肌、大圆肌和肱三头肌长头、背阔肌。其中小圆肌和肩胛下肌构成了三边孔和四边孔的上界，大圆肌和背阔肌构成了两孔的下界，肱三头肌为三边孔的外侧界，肱骨外科颈为四边孔的外侧界（解剖过程未找出）。解剖可见三边孔有血管和神经穿出，但解剖时将此区域的结构捣乱，不能分辨出具体的结构。理论上，三边孔有旋肩胛血管通过，四边孔有腋神经和旋肱后血管通过。说明：如图所示结构有斜方肌、冈下肌、肩胛上动脉和肩胛上神经。拍照时没有将该区域表面进行修剪，故没有标注到冈上肌等结构。腋窝的后壁由背阔肌、大圆肌、肩胛下肌和肩胛骨所构成。切断冈上肌的中份后，可寻找出位于深面的肩胛上动脉及神经，但未能观察到肩胛上神经穿肩胛上孔。（图片取自13临本4班）说明：如图所示结构是解剖腋窝外侧部的血管神经得到的。由于解剖修剪后部分血管和神经的位置有发生改变，再辨别的时候难度增加，比对教材后疑似的结构有腋神经、肌皮神经、喙肱肌、肱动脉、桡神经、尺神经和正中神经。解剖此部分区域时主要用到了直手术剪进行钝性分离，再用镊子和手术刀结合使用将血管和神经进行分离。腋神经：由臂丛后束发出，与旋肱后血管一起穿四边孔，在三角肌的表面分前、后两支（在图片中三角肌的表面未能明确找到）。前支肌支支配三角肌的前中部，后支的肌支支配三角肌后部和小圆肌。当肱骨外科颈骨折时，可损伤腋神经，造成三角肌瘫痪，肩不能展，肌萎缩形成“方肩”。肌皮神经：肌皮神经发自臂丛外侧束，照片中可见其从三角肌下经过，位于肱动脉的内侧，在臂部无神经分支。肌支支配臂前部的喙肱肌、肱肌和肱二头肌。尺神经：尺神经发自臂丛的内侧束，同样我们可以观察到它在臂中无分支，但在这里后没有继续追溯其走向。桡神经：桡神经发自臂丛的后束，标本中可见与肱动脉伴行，且位于其后方。教材上解释其后进入肱骨肌管进入臂后区，分支支配肱三头肌。正中神经：正中神经较为粗大，是操刀者在肱二头肌内侧沟处解剖后修剪得到的。其为臂丛的内、外束合成，位于肱动脉的外侧，解剖到这里暂时未继续追溯其走向。说明：在腋窝外侧部切除腋静脉后可分离出臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。照片中未标记的索状结构疑为贵要静脉，与前臂内侧皮神经相伴行。说明：该照片显示为在肱三头肌内侧部，有桡神经和肱深动脉通过。操刀者在肱三头肌长头和外侧头之间钝性分离，用镊子在深部修剪出了桡神经和肱深动脉。该照片拍照时未沿桡神经走行插入肱骨肌管，显示管内的这两种结构。通过解剖，可知肱深动脉与桡神经在肩胛区背侧相伴行。查阅教材可知肱深动脉分两支，前支与桡神经伴行穿外侧肌间隔，后支称中副神经，在臂后区下行。说明：解剖上肢前面的浅层结构，操刀者在肱二头肌内侧沟下部找出贵要静脉，但我们是直接从下面寻找后后再往上修剪，且修剪时很难将上面附着的脂肪进行分离，于是拍照显得不清晰。贵要静脉起自手背静脉网的尺侧，行于肱二头肌下端的内侧，最终穿臂筋膜注入肱静脉或腋静脉。说明：掀开臂外侧的浅筋膜的脂肪组织可见在其中走行的的臂外侧上皮神经，颜色灰白色，其上附着未分离干净的脂肪。臂外侧上皮神经，发自腋神经，分布于三角肌和臂外侧上部的皮肤。找到臂外侧上皮神经后，未能找到臂外侧下皮神经等，原因是我们动手解剖的技能仍然不够熟练，将浅筋膜捣烂了，且该尸体脂肪较多，给解剖加大难度。(图片取自13临本4班)（图片取自13临本4班）(图片取自13临本4班)说明：该图选自臂前区下端、肘前区上部，选取原因为该图解释了尺神经、贵要静脉、肱动脉和正中神经在此处的排列关系。从图中收获的信息为这四个解剖结构在此处相伴行。其中肱动脉位于最外侧，尺神经为与最内侧，贵要静脉在两者之间（照片显示有差异是因分离结构没有按原本顺序，人工所致）说明：该图展示的结构主要为肘正中静脉。肘正中静脉为贵要静脉的分支，其与头静脉在肘前部汇合可形成前臂正中静脉。操作过程中已经将头静脉剪短，故不能看到其与头静脉的相交汇合。说明：腋动脉和腋静脉的照片在本班已经有拍照。借四班的图片展示腋动、静脉在锁骨下部由锁骨下动、静脉移行而成。其中照片中可见包裹着腋动静脉的腋鞘。腋鞘是由椎前筋膜在颈部的两侧移行形成的，包裹着腋动静脉和腋神经。照片中也显示出肱二头肌与腋窝的位置关系。说明：如图，三个镊子所标示的分别是尺动脉、尺神经和桡动脉。操作时沿前臂前面的正中线切断旋前圆肌，翻向两侧，将尺侧腕屈肌拉向内侧，切断指浅屈肌的桡骨头，将肌翻向外，可找到尺血管神经束。操作可感觉到前臂部的肌肉相互联系比较紧密，难以分开，虽修剪得不完美，但大致可见。尺神经发自臂丛内侧束，在臂上部位于肱动脉的内侧，在臂中部，尺神经与尺侧上副动脉伴行，穿臂内侧肌群间隔至臂后区。说明：该照片展示的前臂前区的前肌群的第一层（右手），从桡侧向尺侧分别是肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌。可见肱桡肌占前臂视野的面积最大，作用是屈肘关节。掌长肌长而薄，向下连接于掌腱膜，作用是屈腕关节和紧张掌腱膜；旋前圆肌为肘部远端外侧的分界，作用是使前臂旋前和屈肘关节。桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌的作用分别是外展腕关节和内收腕关节。操作时用剪刀钝性分离较容易分离好每块肌肉。说明：该图显示为前臂前区的第二层，只有一块肌肉，实验过程较好的分离了出来，为指浅屈肌。肌的上端为浅层肌所覆盖。可明显看到该肌肉的末端有几条肌腱联合而成。说明：该图为前臂前区的第三层，外侧为拇长屈肌、内侧为指深屈肌。作用分别是屈拇指关节和屈腕关节。(这两张图取自13临本4班)说明：将臂前区的第三层肌剪断后往近远两侧翻起，可见粘附于骨上的第四层肌-旋前方肌。该肌为扁的四方形小肌，起自尺骨下1/4的前面，作用是使前臂旋前。说明:上面右图展示的为前臂肌后群的第一层结构（右手），同样操刀者用手术剪进行钝性分离后后用手术剪进行修剪得到。钝手术镊夹起的结构从左往右分别是桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。因为直接将这一层的肌肉剥离了，所以没有观察到这几个肌肉肌腱的附着处在哪里。查阅教科书可知桡侧腕长屈肌和桡侧腕短伸肌的主要作用是伸和外展腕关节；指伸肌的作用是伸第2~5指和伸髋关节；小指伸肌作用是伸小指，尺侧腕伸肌的作用是伸而内收腕关节。说明：该照片显示的结构为前臂肌后群第二层的结构（右手）。共有五块肌肉，但是可能是分离时肌肉粘连在一起，只找到了四层结构，没有找到拇短伸肌。旋后肌位置比较深，起自肱骨外上髁和尺骨近侧端，肌束斜向下外并向前包绕桡骨，止于桡骨上1/3的浅面，作用是使前臂旋后。拇短伸肌止于拇指近节指骨底；拇长伸肌止于拇指远节指骨底；示指伸肌止于示指的指背腱膜。说明：解剖臀区的深层结构，将每一层的结构分离后可得到不同大小和起始处的肌肉，分别有臀大肌、臀中肌、臀小肌、上孖肌、下孖肌、梨状肌和股方肌。臀大肌位于臀部肌肉的浅层，大二肥厚。起自髂骨翼外面和骶骨背面，肌束斜向下外，止于髂胫束和股骨的臀肌粗隆。此肌收缩时，使髋关节伸和旋外；下肢固定时能伸直躯干，防止躯干前倾。臀中肌前上部位于皮下，后下部位于臀大肌的深面。臀小肌位于臀中肌的深面，臀中肌和臀小肌都呈扇形，皆起自髂骨翼外面，肌束可使髋关节外展和旋外。梨状肌位于臀中肌的下方，起自盆内骶骨前面、骶前孔的外侧，肌束向外出坐骨大孔达臀部，止于股骨大转子尖端。此肌收缩时，使髋关节外展和旋外。股方肌位于闭孔外肌的浅面。起自坐骨结节，向外止于转子间嵴，作用是使髋关节旋外。说明：该图取自第二组的照片，为切除臀大肌后所见的臀部内侧的肌肉，但剥离臀大肌时候误将臀中肌部分肌纤维一同切去了，使臀中肌不太完整。图中显示的结构有臀小肌、臀中肌、梨状肌、上孖肌、下孖肌、股方肌、臀大肌。可以很清楚地看到梨状肌上孔和梨状肌下孔，且可以看到坐骨神经从梨状肌的下孔穿出。说明：实验操作过程中在髂前上棘和耻骨结节间的连线开始除去股部的皮肤，并分离浅筋膜。分离可明显感觉出浅筋膜分两层，其中脂肪层较厚，去除十分困难，第一组整个实验过程未剔除干净。该照片显示的结构为大隐静脉（已经从浅筋膜分离出来）。可以观察到大隐静脉起于足背静脉弓的内侧端，经内踝的前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，经股骨内侧踝后方进入大腿内侧部后逐渐向前上，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔。照片在大腿前部与之伴行的神经疑为股内侧皮神经。说明：实验过程中，在缝匠肌的表面有一条索状结构，疑为股神经前皮支。由于两个操刀者操作的步骤有重叠，一个修剪这条神经，一个修剪缝