如何把握STEMI溶栓后PCI的时机

如何把握STEMI溶栓后PCI的时机？直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可快速开通梗死相关血管（IRA），恢复TIMI3级血流，获得理想的再灌注，是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）首选的再灌注策略。虽然我国的急救系统在不断完善中，但真正具备直接PCI条件的心脏中心仍相对缺乏，多数二级医院并不具备PCI条件，相当一部分患者往往首先接受了溶栓治疗。但溶栓治疗仅能使28%～63%的患者获得TIMI3级血流，明显低于直接PCI的水平（可达90%左右），且再闭塞率较高，不良心脏事件风险升高，往往需要进一步血运重建。溶栓后PCI的时限是影响预后的关键问题，如间隔过短，溶栓后高纤溶活性导致出血风险升高，此外溶栓后血小板活化和聚集增加，增加支架血栓的风险；反之，溶栓至PCI间隔过长，则有可能增加再梗死和再发缺血风险。溶栓是否成功是选择溶栓后PCI时机的关键性因素。近年的研究显示，即使溶栓成功，应在一定的时间窗内行PCI.对溶栓失败的患者则应尽快行挽救性（rescue）PCI。1溶栓成功后PCI的时机溶栓成功患者最佳PCI治疗时机的选择是近几年研究关注的焦点之一。由于担心溶栓治疗后早期PCI出血风险问题，以往的指南建议，溶栓成功后仅对存在自发或诱发性缺血的患者行PCI。近期发表的多项随机试验表明，溶栓后在一定的时间窗内行PCI，不仅可以避开高纤溶活性期以降低出血风险，还能通过避免早期血小板活性增强而减少缺血事件，同时也能提供更充足的时间将患者由无PCI条件的医院转运至PCI急救中心。各项研究中溶栓至PCI的时间均在24h以内，结果显示，在不同时间行早期PCI的缺血事件发生率无明显差异（图1）。图1五项比较溶栓后常规早期PCI与选择性侵入策略的随机临床试验结果CARESS-in-AMI试验入选600例高危STEMI患者，随机分入常规转运PCI和缺血驱使PCI组，常规转运组溶栓治疗至PCI的平均时间2.3h。结果显示，常规转运PCI组30天主要终点事件（死亡、再梗死和再发缺血）发生率明显低于缺血驱使PCI组（4.4%vs10.7%，P=0.004）。TRANSFER-AMI试验入选1059例高危STEMI患者，随机分入溶栓后标准治疗（溶栓失败后行挽救性PCI，溶栓成功的患者24h后行择期PCI）和常规转运PCI组（溶栓后6h内转院行PCI），常规转运组溶栓治疗至PCI的平均时间3.9h。结果显示，溶栓后常规早期转运PCI使30天主要终点事件（死亡、再发心肌梗死、再发缺血、新发或恶化的充血性心力衰竭或心源性休克）发生风险降低（RR0.64，95%CI0.47-0.87，P=0.004），而且并不增加出血风险。最近的一项荟萃分析纳入了7项随机试验，溶栓至PCI的时间平均在1.6～16.7h之间，其中仅有2项试验在3h以内。30天结果显示，与缺血驱使的血运重建相比，常规转运PCI明显降低死亡、再梗死和再缺血的复合终点的风险（OR0.47，95%CI0.32-0.68，P0.0001），而未明显增加严重出血的风险。适当延长溶栓治疗与PCI时间间隔（3h），溶栓后常规转院PCI优于缺血驱使的血运重建策略。目前一般认为，溶栓成功后常规早期PCI的最佳时间窗应该在溶栓后3～24h之间。《2010年欧洲心肌血运重建指南》建议，所有溶栓后患者均应转运至PCI中心。溶栓成功（胸痛缓解，抬高的ST段回落）的患者应于初次医学接触（FMC）后3～24h行冠状动脉造影和血运重建（Ⅰ/A）。2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入联合会（SCAI）有关PCI指南也建议，溶栓成功且血流动力学稳定的患者应在开始溶栓治疗后3～24h行造影和PCI（Ⅱa/A）。对于IRA通畅的STEMI患者应于溶栓后3～24h行PCI（Ⅱa/B）。2溶栓失败后挽救性PCI的时机溶栓失败后继续追加溶栓药物并无得益，而挽救PCI能够迅速开通IRA，抑制心肌坏死进展并改善预后。多项研究也证实，挽救性PCI可降低STEMI的死亡和再梗死风险，改善患者的预后，合并休克、心力衰竭或恶性心律失常等高危患者获益更为显著。REACT研究入选了427例溶栓失败的患者随机分为再次溶栓、保守治疗或挽救性PCI三组。随访6个月，三组无事件（死亡、再梗死、严重心力衰竭或脑血管事件）生存率分别为68.7%、70.1%、84.6%（P=0.004）。同期的MERLIN研究也发现，与保守治疗相比，挽救性PCI能显著降低死亡、再梗死、脑卒中、再次血运重建或心力衰竭的联合终点事件的发生率（37.3%vs50%，P=0.02），主要归因于早期再次血运重建率较低。REACT试验与MERLIN研究中症状发作至挽救性PCI的时间分别为414min和327min，均在12h以内。目前尚无直接证据支持更晚期（＞12h）的挽救性PCI。因而应及早判断溶栓治疗效果，对于失败的患者尽早行挽救性PCI。心电图相对其他指标可较为及时准确地判断溶栓成功与否，如溶栓治疗后ST段抬高最明显的导联90min内ST段回落50%，则应考虑溶栓失败，尽早行PCI，可明显降低再梗死和心力衰竭的风险；而对于溶栓成功后又出现IRA再闭塞的患者，也应尽早开通IRA。中高危患者（如前壁心肌梗死、合并右室梗死或胸前导联ST段压低的下壁心肌梗死和仍有进行性胸痛）获益更为明显。《2010年欧洲心肌血运重建指南》建议，溶栓失败的患者应尽早（assoonaspossible）行挽救性PCI（Ⅱa/A）。2011年ACCF/AHA/SCAI有关PCI指南也建议，对于伴有中到大量心肌受累的STEMI患者，若有溶栓失败或IRA再闭塞的证据，应立即（immediate）或立即转院行冠状动脉造影和PCI（Ⅱa/B）。3溶栓后延迟PCI的时机如上所述，无论溶栓是否成功，均应在24h以内（挽救性PCI应越早越好，且可能不宜超过12h）行PCI。然而，在实际临床工作中（尤其在国内），由于各种原因（如溶栓后未转运、经费问题或主观不接受介入治疗等），有相当一部分STEMI患者未能在溶栓24h内接受PCI。此类患者接受延迟PCI能否获益取决于梗死动脉是否通畅、以及梗死区心肌存活性等。对于延迟PCI的时机仍缺乏深入研究或专家共识。多数学者认为，对于未能在24h以内行PCI的STEMI患者，在梗死后早期（尤为1周内）PCI发生无复流等合并症的风险较高。Yip等比较了408例心肌梗死后＞12h的患者在不同时机行PCI的效果。结果显示，与≤3天行PCI相比，≥4天接受PCI的患者再灌注成功率更高，早期PCI（≤3天）是预测再灌注结果不良的独立因素之一。《2010年欧洲心肌血运重建指南》建议，STEMI数天后就诊且梗死Q波已完全形成的患者，若反复发作心绞痛和（或）有残余心肌缺血证据，且在大面积心肌区域内存在存活心肌，可考虑机械血运重建，但并未提及具体时机。2011年ACCF/AHA/SCAI有关PCI指南建议，对于发病超过24h且未行造影的STEMI患者，可在出院前（由于资料不充分，亦无具体时间窗建议）行冠状动脉造影（Ⅱb/C）。若IRA通畅但仍有严重狭窄，可考虑行PCI（Ⅱb/B）。对于24h后IRA仍完全闭塞的1～2支血管病变的无症状患者，若血流动力学与电学稳定且无严重缺血证据，不建议行PCI（Ⅲ/B）。总之，症状发生12h以内的STEMI患者应首选直接PCI。而就诊于无直接PCI条件的医院、不能在2h内转运至具备直接PCI条件医院的患者，应在溶栓后尽快转运至有直接PCI条件的医院，而不是等待确定溶栓是否成功再决定是否转院。溶栓成功或梗死相关动脉通畅的患者，PCI的最佳时间窗在溶栓后3～24h之间。对于溶栓90min后仍无溶栓成功证据的患者，应尽快行挽救性PCI，尤其是合并大面积前壁心肌梗死、KillipII～IV级或持续性室性心律失常的患者。挽救性PCI应越快越好（最晚可能不宜超过12h）。对于溶栓后24h以内未行PCI的患者，若无反复心肌缺血发作，延迟PCI一般不宜过早，但尚无明确的时机建议。作者：乔岩，聂绍平（首都医科大学附属北京安贞医院心内科）未接受早期再灌注治疗的STEMI患者怎样选择再灌注治疗策略？河北省人民医院作者：齐晓勇文章号：W0862622013-4我国CPACS研究结果显示，在2973例急性冠脉综合征（ACS）患者中，仅有36％的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在急性期（12h）内接受了再灌注治疗，而直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例仅占16.3％。即使在美国这样的发达国家，全天候提供急诊PCI的医院亦不足20％。在临床上多数患者因无条件或就诊延迟等原因未接受早期再灌注治疗。对这些未接受早期再灌注治疗的STEMI患者，如何把握延迟再灌注治疗的适应证及时机仍是临床热点问题。1晚期开通IRA的临床证据及面临的挑战Abbate等的荟萃分析显示，发病﹥12h的稳定STEMI患者，与保守治疗相比PCI组（12h～60d）明显降低死亡率（6.3％vs8.4％，P=0.03），左心室射血分数（LVEF）增加。目前认为，晚期开通梗死相关血管（IRA）可能存在以下益处：①挽救冬眠心肌；②促进梗死区修复、成纤维细胞增殖和胶原沉积，强化瘢痕组织，抑制室壁瘤形成，改善心室重塑；③稳定心电活动，减少恶性心律失常的发生；④部分患者还存在多支病变，IRA的开放可为非梗死区提供侧支血流。尽管晚期冠状动脉开通假说在临床上被广泛接受。但OAT试验入选了2166例STEMI后3～28天、IRA近端闭塞、LVEF﹤50％的患者，随机分为PCI组和单纯药物治疗组。结果发现，PCI组患者4年累计主要终点事件的发生率为17.2％，药物治疗组为15.6％（HR1.16，95％CI0.92-1.45，P=0.20）。两组患者非致命性再发心肌梗死（MI）分别为6.9％和5.0％（HR1.44，95％CI0.96-2.16，P=0.08），两组患者致命性再发MI、NYHAIV级心力衰竭和死亡的发生率也无差异。该研究表明，对已失去早期再灌注治疗时机病情稳定的患者，行PCI开通闭塞的IRA不但无获益，反而增高MI复发的风险。OAT子研究（TOSCA-2试验）结果也提示，对失去早期再灌注时机且病情稳定的亚急性期心肌梗死患者行延迟PCI，虽可长期保持较高的IRA开通率，但不改善心脏功能及临床预后。OAT试验结果的公布引发了热烈的讨论，甚至有人据此对开通慢性完全闭塞病变（CTO）的必要性产生了怀疑。但是，由于OAT试验存在研究对象选择、延迟PCI时机、药物洗脱支架（DES）使用率低等较多的局限性，其结论尚不能被广泛接受。2最新临床指南中有关未接受早期再灌注治疗的STEMI患者血运重建的建议2010年，我国STEMI早期（﹥24h）未溶栓患者择期PCI的推荐指征为：病变适宜PCI，且有再发心肌梗死表现（Ⅰ/C）；病变适宜PCI，且有自发或诱发心肌缺血表现（Ⅰ/B）；病变适宜PCI，且有心源性休克或血流动力学不稳定（Ⅰ/B）；LVEF﹤40％、心力衰竭、恶性室性心律失常，常规行PCI（Ⅱa/C）；急性发作时有临床心力衰竭的证据，尽管发作后左心室功能尚可（LVEF﹥40％），也应考虑行PCI（Ⅱa/C）；对无自发或诱发心肌缺血的IRA的严重狭窄于发病24h后行PCI为Ⅱb类指征。对IRA完全闭塞、无症状的1～2支血管病变，无心肌缺血表现，血流动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI.我国2010专家共识中提出，对发病﹥12h的STEMI患者，如果血流动力学不稳定，应当即刻PCI；若血流动力学稳定，可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。2010年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）发布的《心肌血运重建指南》中对STEMI患者择期PCI建议：对于出院前评价有明确心绞痛或诱发试验阳性的STEMI患者应行PCI（Ⅰ/B）；对于Q波完全形成的心肌梗死，且无缺血症状或梗死相关区域心肌存活（24h）不推荐行PCI治疗（Ⅲ/B）。2011年美国心脏病学会基金