妇人产后病脉证治

妇人产后病脉证治妇女生产后，对于机体来说，有三大任务：一是迅速恢复生产过程中消耗的气血；二是尽快排除体内妊娠期间的恶露；三是调动脾胃制造乳汁为新生儿提供营养。妇人产后的身体，基本上是围绕上述三项任务而运转，而产后的疾病，也是围绕上述三项任务而产生。一、妇女生产后的生理病理特点问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多出汗，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。产后妇女常见有三个病：一者病痉，即抽筋；二者病郁冒，冒就像戴帽子，郁冒就是头昏，眩晕，甚至休克；三者大便难，即便秘。（一）妇女产后的生理特点一是气血消耗过大，血虚体弱。妇女生产，阵痛十几小时，骨骼关节都张开，消耗了大量的力气能量；同时，生产过程大量出血，血虚贫血。因此，产后妇女身体非常虚弱，需要静养并用滋补之品。在自然界中，就连食草性动物，生产后都要把胎盘吃掉补充养分。二是津液散失过多，阴虚火旺。生产过程中，失血、出汗、排出羊水恶露，散失了大量津液，整个津血就少了，阴阳不平衡，于是就会出现虚火、干燥之气。三是体内恶露不尽，易瘀成灾。尽快排出恶露，是身体的一项重要任务，而此时产妇身体虚弱，排出恶露也需要大量阳气，一旦身体被寒湿阻郁，便出现病症。四是需尽快下乳，滋养婴儿。产后，婴儿嗷嗷待哺，产妇需尽快产下乳汁，保证养活婴儿。乳汁乃精华物质，含有大量婴儿所需的营养物质，依靠母体的脾胃中气化生而成。（二）妇女产后容易出现的病征一是体虚卫弱，容易受风抽筋。抽筋就是痉病。产后女性亡血失阴，会出现贫血，失血之后就出汗多，气血亏虚体质就会很差，特别容易中风。产妇本身血虚肝旺就容易抽筋，再加上风邪趁虚而入，外风和内风夹杂在一起，产妇更容易出现抽筋、抽搐等症状。二是荣气不足，容易受寒郁冒。产妇失血、贫血，又大量汗多而荣气受损，这时候非常容易受寒，所以这时候要保暖，中国人讲究坐月子，就是不能受寒，以产后女性最少是满八日不能沾冷水，不能穿凉鞋，不能吃冷的东西，包括刷牙都不能用冷水。这时候如果受寒，或接触寒性东西多了，容易出现头昏冒胀，甚至眩晕休克，并且容易长期留下头昏头痛的毛病，这就是这个体质容易出现的问题。三是阴虚火旺，容易胃燥便秘。亡血，汗多，整个津血就少了，胃就偏干燥，所以大便容易干结。这时候不能用通便泻下的药。四是恶露不尽，容易寒瘀气滞。产后受寒，除了会造成头昏头痛外，还容易造成恶露排不干净而瘀在体内，恶露寒瘀又反过来影响气血运行，造成更厉害的头昏头痛，也是造成长期病的一个原因。五是中气不足，容易乳虚烦乱。这一点将在后面讨论。（三）现代产妇与古代产妇之异同一是剖宫产大量取代了自然生产。自然生产的特点是过程长、消耗体力大、产后妇女身体弱，但是自然生产对产妇身体的损伤较小，只需悉心调养，很容易就能身体复原。现在大量采用的剖宫产，虽然减少了产妇生产的苦楚，缩短了生产时间，但却容易对产妇身体造成长期的、难以估量的损害：一是恶露难尽。身体发出的生产信号不足，催产素只能起到部分替代作用，因此身体向外排出恶露的机制不健全，造成恶露排不干净。二是身体受寒。剖宫产也会丧失大量血液，身体本身虚弱，又要遭受大量的点滴和消炎药，使身体全面受寒，而发生寒疝、寒瘀，造成恶露淤滞更难向外排泄，近年来西方医学研究指出，剖宫产的妇女患妇科疾病、子宫、卵巢、乳房恶性肿瘤的几率比自然生产的妇女要高出很多倍。三是乳房成乳机制不健全，剖宫产的小孩多以奶粉为食。二是产前产后调养条件好。与古代妇女相比，在物质条件上现代妇女要幸福很多，不用说饮食调养，过去穷苦人家妇女生孩子没有被子盖，都是用稻草做成的被褥，在晴天时候把稻草拿去晒晒，产妇一般稻草盖得厚一点，所以叫草蓐期，产褥期。本身产后体质就很差，再加上条件不好，风寒之邪很容易趁虚而入。现代产妇条件好，受风寒的几率大降。但也有很多产妇受西方思想的影响，认为生产后不能受凉是老思想，不科学，于是在月子期间洗澡、刷牙，甚至吃冷饮、吹空调，这都将为以后埋下祸根。以下将讨论妇女产后的主要病症及治疗。二、妇女产后阴虚阳结的证治产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。（参阅《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”）（一）主要症状与病理一是脉微弱。脉微弱就是脉稍微弱，体质有些差。脉“微”在张仲景很多条文就是“稍微”的意思，即脉比正常情况下稍微弱一些，而不是现在所说的“微且弱”。如果产妇头昏、晕厥，脉又微又弱，则说明已经到了贫血甚至休克的程度，小柴胡汤是绝对不能用的。二是头昏呕吐且厥逆。对于此等症，张仲景的解释是“血虚而厥，厥即上逆”，血虚上逆，上逆就会出现头昏。血虚之人为什么会上逆？为什么会呕吐而不能食？第一，前面我们讲过，产后女性，因为生产出汗、出血，消耗体力很大，气血亏虚，这时候非常容易受风寒，这时表阳不固，很容易邪陷少阳，阳气郁滞在半表半里之间，影响到脾胃功能，从而出现呕不能食。第二，血虚之后阳气容易上浮，阳气向上走，气血津液也跟着往上走，不往下走，从而出现下肢冰冷，而头晕烦躁症状。出现阳气郁滞的根本原因，一个是血虚，孤阳上出；一个是外有风寒闭束。三是头部汗出不止。为什么产后病人容易汗多，且汗从头上走？因为女性生产出血过多而血虚，阴阳失和，身体会启动阴阳平衡机制，当阴血亏虚而虚阳过亢时，人体就会通过出汗将过多的虚阳散发出去，达到一个新的阴阳平衡。这是人体的一个自我修复机制，是生来俱有的机制，尤其是女性生产之后，血虚且气血不走下焦而上泛，从头部出汗便成了调节阴阳平衡的唯一机制。这种新的阴阳平衡，虽然没有以前那么好，但慢慢恢复也能达到中、高水平的平衡。所以这是一个自然选择的结果。所以说产妇喜汗出，是身体的一种自稳功能修复机制，通过出汗达到一个新的平衡，我们要明白这个道理。张仲景说的很清楚，是血虚下厥，孤阳上出，亡阴血虚，阳气独盛，通过汗出达到一个新的阴阳平衡，所以这种情况不要治疗，不用止汗药治疗，治了就是错误。一些没有经验的大夫会开黄芪、人参止汗，这是错误的，容易造成一些新的问题。四是大便坚硬，呕不欲食。身体通过出汗，达到阴阳的平衡，但却容易带来新的问题，就是津液丧失过多，出现胃肠燥火，从而大便坚硬甚至多日不行。为什么在新的阴阳平衡下却出现实火？在前面提到亡血阴虚，本身孤阳气独盛，需要发泄口，三焦是其正常通道（气血津液都走三焦通道），但受风寒后通道被堵住了，三焦通道郁滞，虽有头部出汗，但不足以解决问题。这与风寒郁滞少阳的少阳证（邪郁滞少阳胆经，导致三焦气血不通畅）是一样的道理。阳气郁滞后犯胃，三焦堵住后胆经也郁滞，犯胃不想吃东西，阳气郁滞后，气血津液都不下行，出现大便干燥。（二）治疗方法阳气本来从三焦，往头上通过出汗发出去，现在正好被风寒闭在里面，导致三焦不通畅，胆经郁火犯胃，那怎么解决呢？用小柴胡汤。小柴胡汤原则上是邪结在少阳胆经，影响三焦经不运、胆经不运而设的方子。现在是阳气独盛，阻郁三焦，仍然是小柴胡汤去疏通少阳三焦经郁火。一是疏通郁火，使阳气得发。三焦通畅之后，上焦得开，阳气通畅，汗就出来了，文中也提到“冒家欲解，必大汗出”。产后郁冒只有大汗出才容易解。这里面有一个非常重要的提示，就是眩冒病人，头上有点汗出为什么没有解呢？原因就是这种小汗或者仅头上出汗不足以把郁结的阳气疏解，必须大汗出，或者并非大汗出，而是全身出汗而不仅是头上出汗。服用小柴胡汤后，阳气舒展，整个人大汗出。汗出阳气郁结解决后，头昏、胃气上逆，大便硬都会转好。我们在临床看病时，碰到很多头昏的人，高血压的人，颈椎病的人，很多都是但头汗出，实际上是阳气郁结，治疗时必须让病人出汗使阳气真正舒展开，只有阳气真正舒展，高血压、颈椎病、颈肩腰腿痛才能彻底好。对此我深有体会。二是津液下行，使大便通畅。小柴胡汤吃了后，三焦通畅，清气上升，浊气下降，津液也能下行，大便就下来了。很多大夫都有体会，用小柴胡汤治疗便秘，尤其是有些女性便秘特别管用，就是因为小柴胡汤能调畅三焦，调畅肝胆，有很好的治便秘的作用。有些脾胃虚寒的人，它不是通便的作用，如果脾胃偏虚寒，它不是通便，它是拉稀。我们当医生，很多人有这种体会。（三）用药的注意事项柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，甘草三两炙，半夏半升洗，生姜三两，大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。一是小柴胡汤的煎法。用水一斗二升，十二升水，煎到一半，把渣滓去了再重煎。除了小柴胡汤之外有哪些方子是去滓重煎？大柴胡汤、柴胡桂枝汤，还有三个泻心汤。二是药物用量。小柴胡汤中大枣十二枚相当于多少克？一枚大枣一般4-5克左右。很多人用小柴胡汤甘草用二两，原方是用三两，甘草一般用炙甘草，如果有火的情况下如喉咙痛则用生甘草加桔梗。半夏没有明显黏痰用15克左右，如果痰多用30克。三是小柴胡汤不宜多用。产妇受风寒，不想吃东西，但头汗出，甚至郁冒，便秘，小柴胡汤能治疗，但不宜多吃，三焦一通畅就不要再吃了。四是不可拘泥于小柴胡汤，要随证用药。例如出汗太多，气血亏虚，乏力怕冷，而无便秘症状，也可以用桂枝汤证，也可以用桂枝加黄连汤。三、产后胃肠燥实的证治病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。（一）病机是郁热成实产妇受了风寒之后，呕不能食，不大便，郁冒，小柴胡汤治了以后，病也解了，也能吃东西，但过了七八天之后又开始发热，问题出在哪里呢？这个发烧是由于小柴胡汤把表邪解了之后，但还有阳明的热没有清除，胃里有实热。张仲景所谓的实就是有实实在在的东西，在此是硬屎，热结在里大便结块排不出去，摸起来有包块，甚至腹部有拒按的情况就叫实。就是热已经结实在里面，在胃里面、大肠里面。（二）治疗应以大承气汤清阳明实热产后产妇身虚力弱，一般情况下尽量不用寒凉药物，尤其是石膏、大黄、芒硝等峻烈药物。但对于里热郁结一段时间而成燥实之症的，这时候就不要顾及产后，而不敢用大承气汤。此处强调用大承气汤有两层含义，一是明确此热来源于产后的阴虚阳结，服用小柴胡汤之后，表证已经完全没有了，完全热郁在里面而结成实证；二是明确阐明不能因为产后气血亏虚都去补，碰到胃实的病人也要敢于用大承气汤。这里是重点地提醒你，第一要关注这个热是从哪里来的，其线索就是外感入里化热；第二是不要畏惧产后虚弱，甚至胃实发热也不敢用大承气汤；第三，既然是阳明燥实，就要对胃实进行辨证，比如潮热，手足疲软汗出，腹部疼痛拒按，舌苔厚黄，干燥，右脉沉滑等等。四、产后寒瘀气滞的证治产后腹中疞痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。（一）病机是虚寒气郁腹中疞痛，就是绵绵不绝的隐隐作痛，不同于剧痛、绞痛。如果产妇产后腹部总是幽幽疼痛，隐隐痛，长期不好，就说明是寒瘀。产妇亡血多汗，体虚气弱而易受寒，过去产妇不像现在条件这么好，产后特别容易受寒，受寒之后身体就难将恶露尽快排尽，容易留在里面，就会这恶露不尽，隐隐作痛，这就是因寒而血瘀气滞，这时候当归生姜羊肉汤就特别好。（二）当归生姜羊肉汤温寒散瘀当归生姜羊肉汤完全是补虚的方子。当归养血活血，既能养血，又能排瘀；生姜能温经散寒，既能温肝经，又能温胃经，散寒止痛，还能养胃；羊肉是温补补虚的药，羊肉本身就能温肝，养血温经又散寒。这对腹中绵绵幽幽不尽的疼痛非常管用，尤其是女性产后受寒或者经期受寒。不仅对于腹中隐隐作痛的管用，对于疼痛很厉害的时候也能用，把生姜加量，甚至可以加黑附子。（三）当归生姜羊肉汤的应用对于虚寒体质的女性，比如气血亏虚，贫血，冬天怕冷，手脚冰凉，月经量少色暗，脉（尤其是右脉）弦而无力的人，这个方特别特别管用，比温经汤还管用。温经汤治疗寒而瘀，当归生姜羊肉汤治疗虚而寒，本质