妊娠期高血压.

美渠·中国美国妇产科医师学会“妊娠期高血压疾病指南2013版”重点解读美渠·中国妊娠期高血压:以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床特点。在过去十年内，对子痫前期的认识已取得实质性的进展。但是，包括美国在内，对妊娠期高血压疾病的分类、诊断和处理方案仍不规范。美渠·中国2011年，美国妇产科医师学会(ACOG)成立了关于妊娠期高血压疾病工作组(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists'TaskForceonHypertensioninPregnancy)回顾全球已经发表的妊娠期高血压疾病领域的文献并进行循证分级评价，总结信息理解这些信息并形成临床指南2013年11月备受关注的ACOG-“HypertensioninPregnancy发布（以下简称ACOG2013版指南）确立实验室和临床研究的任务和方向123美渠·中国该指南分为10章节•(1)ClassificationofHypertensiveDisordersofPregnancy（妊娠期高血压疾病的分类）•(2)EstablishingtheDiagnosisofPreeclampsiaorEclampsia（建立子痫前期或子痫的诊断）•(3)PredictionofPreeclampsia（子痫前期的预测）•(4)PreventionofPreeclampsia（子痫前期的预防）•(5)ManagementofPreeclampsiaandHELLPSyn-drome[子痫前期和HELLP(溶血、肝酶升高和血小板减少)综合征的处理]美渠·中国•(6)ManagementofWomenWithPriorPre-eclampsia（有子痫前期病史妇女的处理）•(7)ChronicHy-pertensionandSuperimposedPreeclampsia（慢性高血压并发子痫前期）•(8)Later-LifeCardiovascularDiseaseinWomenWithPriorPreeclampsia（子痫前期病史妇女的晚年心血管疾病）•(9)PatientEducation（患者教育）•(10)TheStateoftheScienceandResearchRecommendations（研究现状及研究推荐）。美渠·中国1妊娠期高血压疾病的诊断和分类•(1)妊娠期高血压(孕20周后新发血压≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，无蛋白尿，产后12周内恢复正常）•(2)子痫前期一子痫•(3)慢性高血压（任何原因）•(4)慢性高血压并发子痫前期。美渠·中国解读：•子痫前期诊断:不再依赖是否有蛋白尿或者蛋白尿的严重程度,主要依据为高血压相关实验室检查异常、肺水肿或神经系统症状，即使无蛋白尿也可诊断无蛋白尿高血压(1)血小板减少(血小板计数100x109/L)。(2)肝功能损害（血清转氨酶水平为正常参考值2倍以上）。(3)肾功能损害（血肌酐升高大于97.2μmol/L或为正常参考值2倍以上）(4)肺水肿。(5)新发生的脑功能或视觉障碍。子痫前期美渠·中国血压诊断标准：未变尿蛋白诊断标准有3个：1.尿蛋白定量≥300mg/24h2.尿蛋白／肌酐≥0.33.尿蛋白定性（+）（仅用于定量方法不可用）特别强调：尽量使用24h尿蛋白定量，如果没有足够时间，建议采用尿蛋白／肌酐比值。美渠·中国子痫前期无严重表现的子痫前期伴有严重表现的子痫前期大量蛋白尿(≥5g/24h)FGR不作为“子痫前期的严重表现”的诊断标准(1)收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg(卧床休息，两次血压测量间隔至少4h)。(2)血小板减少(血小板计数100x109/L)(3)肝功能损害（血清转氨酶水平为正常参考值2倍以上）。(4)肾功能损害（血肌酐升高大于97.2μmol/L或为正常参考值2倍以上）(5)肺水肿。(6)新发生的脑功能或视觉障碍。美渠·中国2子痫前期的预测子痫前期的临床危险因素1(1)初产。(2)前次妊娠并发子痫前期。(3)慢性高血压和（或）慢性肾脏疾病(4)血栓病史。(5)多胎妊娠。2(6)体外受精一胚胎移植。(7)子痫前期家族史(8)1型糖尿病或2型糖尿病。(9)肥胖。(10)系统性红斑狼疮(11)高龄（≥40岁）早发型子痫前期的检出率为37%晚发型子痫前期的检出率为29%假阳性率为5%目前尚无独立可靠的预测子痫前期的方法。子宫动脉多普勒超声检查联合生化标志物检测，可能对早发型子痫前期的预测有一定价值。美渠·中国解读:子宫动脉多普勒超声检查预测阳性似然比在5.0~20之间阴性似然比在0.1~0.8之间单独使用对早发型价值较低技术存在较大的变异率，预测准确度较低美渠·中国解读:生化标志物检测抗血管生成因子促血管生成因子可溶性内皮素症状出现前数周或数个月发生变化可溶性fms样酪氨酸激酶-1胎盘生长因子血管内皮生长因子预测子痫前期的潜在生化标志物对不良妊娠结局的早期预测还有待进一步研究未获FDA的批准，临床使用价值仍有待进一步评估美渠·中国3子痫前期的预防：4类•(1)抗凝药物治疗。•(2)补充维生素C和维生素E。•(3)补充钙剂。•(4)其他营养干预措施。美渠·中国3.1抗凝药物及抗氧化剂预防子痫前期•有早发子痫前期且早于34孕周早产史•多次子痫前期病史的妇女•a.推荐在早孕晚期开始每日给予低剂量阿司匹林(60~80mg)•b.不推荐使用维生素C、E预防子痫前期。大量随机试验及安慰剂对照试验研究中发现补充维生素C、E并不能降低子痫前期发生的风险美渠·中国解读:早期使用阿司匹林有预防作用对具子痫前期高危因素孕妇低风险孕妇小剂量阿司匹林没有太大的副反应，不会增加出血或胎盘早剥的风险在高风险妇女中预防子痫前期的首要方法无意义美渠·中国3.2补充钙剂及其他干预措施•a.对于基础钙摄人量不足的孕妇可以通过补充钙剂(1.5~2g)来预防子痫前期•b.不建议限制孕期食盐的摄入量来预防子痫前期•C.不建议卧床休息或限制其他体力活动来预防子痫前期及其并发症。美渠·中国解读:一定程度上降低子痫前期发生的风险，尤其是在基础钙摄入量不足。补充维生素D是否有用仍然未知没有降低子痫前期的发病率应避免限制蛋白和热量的摄入,因其不会降低发生孕期高血压发生的风险反会增加胎儿生长受限的风险卧床休息限制食盐摄入使用利尿剂肥胖孕妇适量锻炼可以改善血管的功能，刺激胎盘血管生成，从而预防子痫前期的发生。但是目前仍然缺乏足够证据需要大量的实验去评估补钙及维生素D美渠·中国4子痫前期和HELLP综合征的处理•子痫前期治疗方式的最大改变在于：a.没有严重表现的子痫前期患者终止妊娠时机的选择（可在妊娠≥37周以后）b.提高了对产后子痫前期的重视程度。美渠·中国是否临产等情况以及患者自身的意愿孕龄有无胎膜破裂有无阴道流血母儿状况评估结果在轻度妊娠期高血压和无严重表现的子痫前期病例中，孕妇和胎儿都是相对安全的,因此对这些患者的处理方式取决于：美渠·中国连续评估以下内容解读：轻度妊娠期高血压可能在诊断后1～3周内进展为重度妊娠期高血压疾病或子痫前期，而无严重表现的子痫前期可以在几天之内进展为重度子痫前期。因此，需要加强对病情的监测。检测血小板和肝酶（每周1次）测血压（至少每周1次）连续监测血压（每周2次）门诊尿蛋白（至少每周1次）孕妇症状和胎动（每天记录）4.1无严重表现的妊娠期高血压和子痫前期患者的产前评估美渠·中国4.2妊娠期高血压和子痫前期患者的一般处理1.降压：持续血压160/110mmHg的轻度妊娠高血压或子痫前期患者，不建议使用降压药治疗。子痫前期伴重度高血压的患者(持续血压≥160/110mmHg)，建议降压治疗。2.休息：没有严重表现的妊娠期高血压或子痫前期患者，不需要严格卧床休息妊娠期间长时间的卧床休息有增加血栓形成的风险。但对于个别患者来说，适当的休息是必要的。美渠·中国解读:可能对胎儿生长造成损害使用降压药物可以降低进展为重度高血压的风险对于非重度高血压病例中降压药物的使用并没有达成共识。美渠·中国血压控制的研究但是对于发生子痫前期、子痫、肺水肿、胎儿或新生儿死亡、早产或小于胎龄儿则没有太大影响因此，并没有足够证据表明在非重度高血压病例中降压治疗可以改善母儿预后降压治疗可以使进展为重度高血压的风险减半同时降压治疗可减少胎盘和胎儿的血供。美渠·中国研究证明，在发展中国家未进行降压治疗的重度妊娠期高血压疾病或者子痫前期的患者中，心衰、肺水肿和死亡的发生率增加。预防重度高血压相关的心血管并发症（充血性心衰，心肌缺血）肾脏并发症（肾损伤或肾衰）脑血管并发症（缺血或出血性中风）的发生推荐使用降压药物使孕妇的血压维持在安全的范围内治疗重度高血压的目的降压药物及给药途径的选择主要依赖于医生的熟悉度和经验、药物的副反应、禁忌症和成本等。美渠·中国4.3产前胎儿监护•1.没有严重表现的子痫前期患者，建议超声检查评估胎儿生长情况和产前胎儿监护（如胎心监护）来评估胎儿状况。•2.子痫前期患者出现FGR时，建议使用脐动脉血流监测等方式来评估胎儿胎盘状况。美渠·中国解读:指南主张应加强产前胎儿监护何时进行胎儿监护？无胎儿生长受限时采用什么监测方法？监护的频率？在缺乏随机对照试验的情况下，仍不确定产前胎儿监护是否可以改善妊娠期高血压疾病的母儿结局。美渠·中国4.4无严重表现的妊娠期高血压或子痫前期患者终止妊娠时机选择•1.没有严重表现或没有分娩指征的轻度妊娠期高血压疾病或子痫前期患者，孕周37周，可在母胎监测下行期待治疗。•2.没有严重表现的轻度妊娠高血压或子痫前期患者，孕周≥37周时，建议终止妊娠，而不要继续行期待治疗。美渠·中国34~37w解读:没有随机对照试验证实期待治疗可以改善围产期结局或是增加母儿危险期待治疗期间相关并发症发生率分别为重度高血压(10%~15%)、子痫(0.2%~0.5%)、HELLP综合征(1%~2%)、胎盘早剥(0.5%～2%)、FGR(10%～12%)和胎儿死亡(0.2%～0.5%)但是立即终止妊娠则会增加新生儿ICU入住率、新生儿呼吸系统并发症发生率。与37周相比，虽然新生儿死亡率轻微升高，仍建议没有异常的胎儿监测结果或严重情况（如胎膜早破、早产或阴道出血）存在时，可继续监测母胎状况至37周终止妊娠。美渠·中国4.5有严重表现的子痫前期患者终止妊娠时机的选择•1.≥34周的重度子痫前期患者，应终止妊娠；或者无论孕周大小，在母胎状况不稳定的病例中，建议一旦孕妇状况稳定后，立即终止妊娠。•2.34孕周而母胎情况均稳定的重度子痫前期患者，如果有母胎ICU条件的保障，可以继续妊娠。重度子痫前期进行期待治疗的患者，孕周≤34周时，建议给予糖皮质激素促进胎肺成熟。美渠·中国RCT研究显示，妊娠期高血压疾病患者产前给予糖皮质激素治疗，可减少新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿死亡、脑室出血的发生率。123重度子痫前期继续妊娠可致孕产妇和胎儿病情进行性恶化，孕周达到或超过34周，应考虑终止妊娠。34周的孕妇，出现肺水肿、肾衰、胎盘早剥、严重血小板减少症、DIC、持续性头痛、胎儿监测异常或胎儿死亡时，立即终止妊娠是最安全的选择。34孕周的重度子痫前期患者行期待治疗，母体并发症如ICU监护率、HELLP综合征、胎盘早剥、肺水肿、子痫、肝包膜下血肿、脑卒中发生率明显增加；围产儿并发症如死产、围产期缺氧等发生率也增加。解读:美渠·中国4.6蛋白尿与子痫前期•子痫前期的患者终止妊娠时机的选择不能依赖于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的变化。•尿蛋白与不良妊娠结局之间并没有密切关系美渠·中国另一项研究将有严重表现的子痫前期患者根据蛋白尿的程度分为中度《5g/24h)、重度(5~9.9g/24h)、超重度(≥10g/24h)，每组的子痫、胎盘早剥、肺水肿、HELLP综合征、新生儿死亡率或新生儿病率并没有明显差异。在一项行期待治疗的重度蛋白尿(≥5g/24h)病例(42例)研究中，随着孕周延长，孕产妇并发症并没有增加。基于这些研究数据，仅