婴幼儿喘息诊治进.

婴幼儿喘息诊断与治疗滕州中心人民医院邱厚兴概述•婴幼儿喘息性疾病有类似的喘息症状和体征，•支气管哮喘是儿童时期最常见•近十年来哮喘发病率仍保持持续。上升的趋势，如我国0.一14岁儿童哮喘的发病率•从1990年的0.11%一2.03%上升至2000年的•0.25%一4.63%。•哮喘的本质是气道的过敏性炎症，喘息的次数并不是诊断哮喘的必要条件。概述•毛细支气管炎是婴幼儿时期最为常见的喘息性疾病，也可多次发病，其本质问题是在病毒。尤其是呼吸道合胞病毒(RSV)引起的细支气管炎症，•浸润的炎性细胞以嗜中性粒细胞和淋巴细胞为主，•而不是哮喘的嗜酸性粒细胞。表现不同•不同病因引起的喘息其临床表现不同，•包括起病的时间、发作的频度、喘息终止的时间和对治疗的反应。•也就是说儿童喘息性疾病的表现具有多样性，是一种异质性疾病。•认识婴幼儿喘息性疾病的这一特点，对防治婴幼儿喘息具有重要1婴幼儿喘息的病因•婴幼儿喘息中有部分是哮喘，其主要病因是各种过敏原，包括室内和室外谈敏原，、室内过敏原主要有蜡虫、霉菌、嶂螂;•室外过敏原主要是各种花粉、大气污染物，•这些因素引起气道慢性过敏性炎症。喘息与感染有关•有许多婴幼儿喘息与病毒感染有关，其中呼吸道合胞病毒最为常见，占引起喘息性疾病病毒的78.2%，•此外有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。•另外，一种新发现的人类偏肺病毒(hMPV)也可以引起喘息，偏肺病毒与RSV有类似的流行特点，是一种单链RNA病毒，属于副薪病毒科。•病毒感染流行趋势在各个地区都有不同，同一个流行季节可以有两个病毒谱系流行。•支原体感染也是引起喘息的重要原3婴幼儿喘息的表型•美国学者从1980年开始至今已对1200多例小儿进行长达23年的前瞻性研究，•在儿童喘息性疾病的危险因子、基因研究、肺功能、免疫功能等方面都取得了极丰富的信息，特别对各种儿童喘息的表型作了详尽的描述。•认为小儿喘息主要有以下三种表型。3.1婴幼儿暂时性喘息•表现为在3岁前有1次以上的喘息，到3岁后就无喘息。在生后第1年、第2年和第3年表现喘息的患儿中分别有80%以上、60%和30%一40%属于这种类型。•其发病主要与这些孩子出生时的肺功能低下有关，母亲怀孕时吸烟和母亲较年轻是主要的危险因素。•其喘息的机制可能更多的是与气道的发育不良有关，个体的过敏证据较少。3.2非过敏性持续性喘息•病毒感染相关性喘息，这些喘息的患儿多与早期RSV的下呼吸道感染有关。•一部分患儿在生命早期发生下呼吸道感染后，其反复喘息可持续到3岁以上。•在学龄期缓解。3.3过敏性喘息•即真正意义上的哮喘，又分为•早发性(3岁以前)和晚发性(即3岁以后)两种。这两种患儿都在6岁时表现对常见的吸人性过敏原过敏。•哮喘的本质是气道的慢性过敏性炎症，这种炎症可以发生在1岁以内，•哮喘的诊断不是由发作次数决定，但多次的喘息属于哮喘的可能性增大。4喘息婴幼儿中哮喘的诊断和预测•喘息中作出哮喘诊断，存在一定的困难。首先我们不能完全根据发作次数来诊断哮喘，•因为病毒诱导的喘息也可以有3次以上的喘息;其次哮喘也有首次发作。为避免哮喘诊断的扩大化，•我国提出了评分诊断法。预测•其具体内容为:凡年龄3岁、喘息反复发作者，可按评分法进行诊断。•喘息反复发作)3次，为3分;•肺部出现哮鸣音，为2分;•喘息症状突然发作，为1分;有其他特异性病史，为1分;一二级亲属中有哮喘病史，为1分。•评分标准为:总分)5分者诊断婴幼儿哮喘。•该方法沿用多年，有很高的实用价值，近年提出废除这一诊断标准，但没有一个合适的诊断标准可以替代。儿童哮喘的诊断•哮喘诊断依据：发作性气流受限的症状；气流受限至少部分可逆；排除其他诊断•5岁及以下儿童哮喘的诊断主要基于临床症状的评估和体格检查•在年幼儿童常用的确定哮喘诊断的方法是速效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素的试验性治疗•如治疗时临床症状显著改善，而停药后症状加重，支持哮喘的诊断婴幼儿哮喘诊断困难•在婴幼儿期引起喘息的疾病种类繁多•临床自然表型在婴幼儿期尚未充分显现，是暂时性喘息还是哮喘尚需日后观察•对诊断有一定帮助的辅助检查，如肺功能、气道激发试验、呼出气NO测定、诱导痰液分析等，在婴幼儿期受到设备条件及配合的限制婴幼儿哮喘的诊断•如果初始症状提示哮喘,那么就怀疑哮喘在详尽的病史和查体基础上建立哮喘诊断ABCD确诊哮喘支气管舒张剂或ICS治疗有效胸部X线正常A就诊时可明确诊断•具有典型哮喘病史、体征，完全符合儿童哮喘诊断标准—就诊时可明确诊断•0-2岁婴幼儿，在过去6个月中发生3次以上可逆性支气管阻塞，应考虑哮喘的诊断B需要观察实验性治疗的效果才能诊断•有喘息症状或长期咳嗽•按照一般常见的“感冒”、“下呼吸道感染”经过较长时间抗生素治疗亦无效•应用支气管舒张剂及抗炎（激素、白三烯调节剂）治疗有效B需要观察实验性治疗的效果才能诊断•对于5岁及以下儿童，确定哮喘诊断的有效方法是应用短效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素•如果按照哮喘治疗临床症状明显改善，而当治疗停止后症状又恶化，则支持哮喘的诊断C需要日后随诊观察才能诊断•婴幼儿期喘息症状并非哮喘特有，尤其在1岁婴儿•第3种临床表型(迟发性喘息/哮喘)的首次喘息发作也可在早期出现•有一些日后发展成哮喘的儿童，在婴幼儿期并无对提示本临床表型有参考意义的湿疹或过敏性鼻炎等典型的过敏性疾病背景（后期才明显）C需要日后随诊观察才能诊断•对曾有一次喘息的婴幼儿一定要定期随访，不可轻易作确诊或除外的结论•随诊观察是对可疑哮喘患儿诊断程序中的一个重要环节►对哮喘实验性治疗后反应的观察（短期随访）►对疾病自然发展进程的观察（需长期随访）D需要辅助检查除外其它疾病才能诊断•“除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽”（儿童哮喘诊断标准中的重要条件），根据需要做进一步的相关检查，如肺部HRCT、食道PH值监测、纤维支气管镜等•喘息出现的年龄越小，越要注意除外其它疾病，尤其是对抗哮喘治疗反应不佳者，如生后1-2个月出现喘息，首先除外有无气道发育方面的异常等D需要辅助检查除外其它疾病才能诊断•婴幼儿急性喘息常见于急性毛细支气管炎、气道异物、支气管炎/肺炎、过敏症（如食物过敏等）等•婴幼儿反复/持续喘息可见于：►支气管哮喘►先天异常造成的气道狭窄或咽/气管软化►慢性肺疾病（新生儿期呼吸系统疾病后）►胃食管反流►肺结核儿童哮喘症状发生McNicolKN,etal.BMJ.1973;WainwrightC,etal.MedJAust.199730%20%30%20%1-2years3years1year2-3years传统治疗方法抗生素全身用糖皮质激素静脉注射茶碱，吸入短效β2受体激动剂吸入激素全身激素支气管舒张剂婴幼儿、儿童哮喘治疗现状020406080100120婴幼儿哮喘(n=761)儿童哮喘(n=5911)曹玲等.临床儿科杂志.2003;21(11):704-706抗生素抗过敏治疗中药免疫调节剂脱敏治疗患儿比例（%）婴幼儿喘息婴幼儿喘息,病因和临床表现多样儿童哮喘的早期识别非常困难儿童哮喘的治疗以吸入激素为主治疗策略－吸入性糖皮质激素（ICS）•双盲研究显示急性病毒感染喘息发作时给予大剂量ICS，有明显效果•一次发作后连续数周吸入激素可降低再次喘息发作的风险•预防性应用ICS，对持续或反复发作喘息的婴儿有好处•吸入激素是任何年龄儿童哮喘治疗的基本手段GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46(10):745-53吸入糖皮质激素（ICS）是目前最有效的控制药物，是所有年龄儿童哮喘治疗的首选药物ICS治疗后，哮喘死亡率和住院率均显著下降虽然哮喘发病率逐年上升，但是由于ICS的规律使用使得哮喘死亡率和住院率显著下降HaahtelaTetal.Thorax2001;56:806–814哮喘患者人口比例数哮喘患者因哮喘死亡率哮喘患者因哮喘住院天数（指数，1981=100）年份雾化吸入布地奈德治疗婴幼儿喘息性疾病–雾化吸入的概念–雾化吸入布地奈德的作用途径及机制–雾化吸入布地奈德的有效性与安全性–雾化吸入布地奈德的在儿科的临床应用把药物变成有效颗粒的大小，通过呼吸，进入气道达靶器官来治疗有关疾病的方法雾化吸入的概念喷射雾化器工作原理影响雾化吸入取得良好疗效的三大因素•能吸入足够的通气量及呼吸模式•雾化装置能产生足够量达下呼吸道2~5μmm颗粒•药物须有一定的脂溶性，能很快进入细胞内；须有局部强抗炎力给药途径—直接到达把器官血循环血循环肺肺口服注射吸入肠道门静脉肝全身血循环首过代谢设定定量到病人的剂量肺沉积量吸入时,全身生物利用度是肺和经口部分的总和吸入治疗•直接到达中小气道•起效快•效果好•剂量小•副作用小吸入治疗的优点Matthewsetal.ActaPaediatr1999;88:835–840治疗儿童哮喘急性严重发作时，普米克®令舒®可替代口服激素普米克令舒强的松龙0.240.220.200.180.160.140.120.100.080.060.040.020FEV1的改变值(升)**p0.01vs基线值接受治疗24小时后普米克®令舒®有效减少呼吸道合孢病毒性毛细支气管炎婴儿2年后发生哮喘的风险Kajosaarietal.PediatricAllergyandImmunology2000;11(3):198-20201020304040302010037%18%12%对症治疗普米克令舒(每天1.5mg，7天)普米克令舒(每天1mg，2个月)哮喘发生率(%)普米克®令舒®在儿科的临床应用•急性严重哮喘•儿童慢性肺疾患(BDP)•急性喉气管支气管炎(Croup)•毛细支气管炎/喘憋性肺炎•喘息性支气管炎•闭塞性细支气管炎申昆玲，等.糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战•对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足；•糖皮质激素雾化吸入疗法的适应症认识不全面；•不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范；•对如何选择雾化设备存在困扰；•雾化吸入疗法不能很好地普及。宣传推广规范、足量、足疗程、足适应症的合理治疗理念糖皮质激素雾化吸入疗法在支气管哮喘中的应用哮喘急性发作期的治疗原则大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，每6～8小时用一次。中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-532008中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南推荐：•一项对比每天雾化大剂量布地奈德和口服强的松龙安全性的双盲双模拟随机交叉安慰剂对照研究，12例平均34.7岁轻中度哮喘患者入选，平均分两组，分别给予连续雾化布地奈德1mg、2mg、4mg各4天，共12天；及口服强的松龙5mg、10mg、20mg各4天，共12天。•研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（P0.0001),而雾化吸入布地奈德即使4mg/天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。WilsonAM,etal.SystemicBioactivityprofilesoforalprednisoloneandnebulizedbudesonideinadultasthmatics.Chest.1998;114:1022-7.短期大剂量使用布地奈德对血浆皮质醇浓度无显著量效影响布地奈德（N=6)强的松龙（N=6)01002003004005001mg5mg2mg10mg4mg20mgP0.0001皮质激素剂量（mg/天）早晨8时血浆皮质醇浓度（nmol/L）SinghiSD.KumarL,etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasth