行办法广州市城镇职工基本医疗保险试

广州市城镇职工基本医疗保险试行办法第一章总则第一条为建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，保障城镇职工的基本医疗，根据《中华人民共和国劳动法》及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。第二条本办法适用于本市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员(以下统称参保人员)。本办法不适用于外国籍人员及港、澳、台人员。法律法规另有规定的，从其规定。第三条基本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。第四条基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应;基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;逐步形成多层次的医疗保障体系。第五条市劳动保障行政部门主管本市社会医疗保险工作，负责本办法的组织实施。区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。市、区、县级市劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。财政、地税、物价、卫生、药监、工商、审计、民政、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。第二章医疗保险费的征缴第六条用人单位应当按照劳动保障行政部门的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，向原登记机构办理注销或者变更登记手续。第七条在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数。本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项月平均数超过上年度本市职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数;低于上年度本市职工月平均工资60%的，以上年度本市职工月平均工资的60%为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。在职职工个人应当按其缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照上年度本市职工月平均工资的60%为缴费基数代职工缴纳。第八条用人单位应当为本单位的每个退休人员一次性缴交标准为上年度本市职工年平均工资75%的过渡性基本医疗保险金，视同缴交10年基本医疗保险费。对于在本单位工作不满10年退休的合同制职工，用人单位应当按其在该单位实际工作的年限计缴过渡性基本医疗保险金。按10年计算，属于此范围的合同制职工不满10年退休所剩余的年限应当缴纳的过渡性基本医疗保险金，由其自行缴交;对于离法定退休年龄尚有10年，但在此期间解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应当按其在该单位实际工作的年限计发过渡性基本医疗保险金。本款所指的过渡性基本医疗保险金一年的缴纳或者发放标准，为上年度本市职工年平均工资的7.5%。用人单位一次性缴交过渡性基本医疗保险金确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按年或者按月分期缴交，比例分别为上年度本市职工年或者月平均工资的7.5%。分期缴交年限最长不超过10年。第九条本办法实施后，计算新增退休人员的过渡性基本医疗保险金时，可以按其本人已缴纳基本医疗保险费的年限相应抵减。第十条养老保险缴费年限(含视同缴费年限，下同)在本办法实施前满25年的社会申办退休的人员，其过渡性基本医疗保险金由各级政府设立的专项资金资助缴交;满20年不满25年的，由政府专项资金资助50%，本人缴交50%;不满20年的，其过渡性基本医疗保险金全部由本人缴交。如本人足额缴交过渡性基本医疗保险金有困难的，可以缴交50%，只享受住院和门诊特定项目的基本医疗保险待遇。第十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡性基本医疗保险金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，免予征收个人所得税。第十二条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡性基本医疗保险金，由地方税务机关征收，及时缴入社会保障基金财政专户。社会保险经办机构协同做好征缴的相关工作。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。第十三条基本医疗保险费缴费率需要调整时，由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，经省、市人民政府批准后，由市人民政府公布。第十四条用人单位应当按规定向社会保险经办机构如实申报上年度申报个人所得税的工资、薪金税项的月平均数，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险费缴费基数。第十五条用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费、过渡性基本医疗保险金及滞纳金。第三章统筹基金和个人医疗帐户第十六条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费，以及纳入当年划拨的过渡性基本医疗保险金，由社会保险经办机构建立统筹基金和个人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算，不得互相挤占。第十七条当年统筹基金由下列各项构成：(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费和当年划拨的过渡性基本医疗保险金，按规定划入个人医疗帐户的部分除外;(二)统筹基金的结余及利息;(三)按规定收取的滞纳金;(四)政府资助金;(五)其他合法收入。第十八条参保人员个人医疗帐户由下列各项构成：(一)在职职工个人缴费的全部;(二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡性基金医疗保险金中，按本办法第十九条划入的基金金和按规定比例及基数划入该参保人员个人医疗帐户的部分;(三)个人医疗帐户的利息等合法收入。第十九条参保人员个人医疗帐户基础金为每人每年100元。个人医疗帐户划入比例为：(一)35周岁以下为1%;(二)满35周岁至45周岁以下为2%;(三)满45周岁至退休前为2.8%;(四)退休人员为5.1%。个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市职工月平均工资。第二十条个人医疗帐户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用，用于基本医疗保险，不得提取现金或者挪作他用。参保人员死亡后，个人医疗帐户余额划入其继承人的个人医疗帐户;继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户余额可以一次性支付给继承人;没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入基本医疗保险统筹基金。第二十一条个人医疗帐户年末储存余额的利率和计息办法，按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定执行。第四章医疗保险费用的支付与结算第二十二条用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，次月停止享受基本医疗保险待遇，但个人帐户余额可以继续使用。用人单位和参保人员经批准延期缴纳医疗保险费的，参保人员暂不享受基本医疗保险待遇，个人帐户金额暂不划入。在3个月内补足延期缴纳的费用及利息的，可以补记个人医疗帐户，可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用;超过3个月的，延期缴费期间有关医疗费用由用人单位负责。第二十三条基本医疗保险基金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定。基本医疗保险用药、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准根据国家、省的规定另行公布。第二十四条统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用。个人医疗帐户支付下列医疗费用：(一)门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用;(二)住院、门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应当由个人负担的费用;(三)持处方到定点零售药店配药，或者购买非处方药的费用。第二十五条门诊特定项目包括下列范围：(一)在二、三级定点医院急诊观察室留院观察进行的治疗;(二)在一级定点医疗或者基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗;(三)患恶性肿瘤、尿毒症，在指定的定点医院进行的门诊化学治疗、放射治疗或者透析治疗;(四)经市社会保险经办机构批准在指定的定点医院施行肾移植手术后，继续在其门诊进行的抗排异治疗;(五)其他经市政府批准增设的疾病或者治疗项目。第二十六条住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，以上年度本市职工年平均工资为基数，每次住院按以下标准确定：(一)在职职工：一级为4%;二级医院为6%;三级医院为10%。(二)退休人员：一级医院为2.8%;二级医院为4.2%;三级医院为7%。第二十七条门诊特定项目基本医疗费用统筹基金起付标准，以上年度本市职工年平均工资为基数，全年度累计按在职职工10%、退休人员7%确定。第二十八条统筹基金按本办法第二十四条第一款规定支付住院和门诊特定项目基本医疗费用比例为：(一)在职职工：一级医院为90%;二级医院为85%;三级医院为80%。(二)退休人员：一级医院为93%;二级医院为89.5%;三级医院为86%。第二十九条参保人员住院和门诊特定项目基本医疗费用，须由统筹基金支付的，本年度累计最高限额为上年度本市职工年平均工资的4倍。第三十条有下列情形之一的，其就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：(一)自杀、自残的(精神病除外);(二)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的;(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的;(四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的;(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;(六)工伤及生育的;(七)按有关规定不予支付的其他情形。第三十一条参保人员就医或者配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：(一)属于统筹基金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店如实按标准记帐;(二)属于个人医疗帐户资金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个人医疗帐户中划扣。个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。第三十二条定点医疗机构、定点零售药店对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保人员个人医疗帐户中划扣的记帐医疗费用，每月向指定的社会保险经办机构申报结算。第三十三条参保人员在统筹地区外就医所发生的医疗费用，属于统筹基金支付的，由所在用人单位汇总后每月向指定的社会保险经办机构办理报销。第三十四条市社会保险经办机构应以医疗保险金支付能力为前提，以收支平衡为原则，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：(一)一般疾病的住院医疗费用，按住院人次平均费用定额方式;(二)部分指定病种或者治疗项目的医疗费用，按病种或者项目平均费用定额方式或者服务项目方式;(三)门诊普通疾病、急诊的医疗费用，按服务项目方式;(四)其他付费方式。第五章就医和医疗保险服务管理第三十五条持有卫生行政部门或者药品监督行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，由市劳动保障行政部门按国家的有关规定审定其资格。符合定点资格的，与社会保险经办机构签定基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店，由市劳动保障行政部门向社会公布。第三十六条参保人员患病时，可以持有效医疗保险凭证到定点医疗机构就诊，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店配药。在统筹地区外工作或者退休安置的参保人员患病时，可以按规定就医。其就医办法由劳动保障行政部门具体规定。第三十七条定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，指定机构和必要的人员，负责基本医疗保险服务管理的具体工作，准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。第三十八条市政府有关部门根据各自的职责加强对定点医疗机构和定点零售药店提供医疗保险服务的管理。第六章其他医疗保障第三十九条本市在实行基本医疗保险的基础上，建立重点疾病医疗补助制度，实行国家公务员医疗补助办法，建立城镇职工补充医疗保险制度，鼓励用人单位和