西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法政策问答

-1-西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法政策问答一、《西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法》从什么时间起施行？答：《西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法》自2007年10月1日起施行。二、符合参保条件的城镇居民初次办理申报登记、缴费时间是怎样规定的？从何时可享受城镇居民基本医疗保险待遇？答：从2007年10月1日起至2007年12月31日90日内按规定履行申报登记、缴费手续。从2008年1月1日起按规定享受城镇居民基本医疗保险待遇。今后，每年的10月1日至12月31日为下一个年度城镇居民个人基本医疗费的缴费时间。三、我区哪些人员可以参加城镇居民基本医疗保险？答：凡具有我区城镇户口，居住在县级人民政府所在地以上城镇（含格尔木西藏办事处），未纳入城镇职工基本医疗保险和农牧区医疗制度范围内的城镇居民，包括学龄前儿童、中小学生、区内全日制在校大中专学生（含西藏民族学院学生）、区外的全日制在校大中专学生和内地西藏班学生（含高中散插班学生），职工家庭无业（失业）人员、转为城镇户口的被征地农牧民及具有城镇户口的未就业军队退役人员等都可按照自愿原则参加城镇居民基本医疗保险。-2-四、区外全日制在校大中专学生和内地西藏班学生（含高中散插班学生）如何参加城镇居民基本医疗保险？答：按照属地管理原则，户籍转至区外的全日制在校大中专学生和内地西藏班学生（含高中散插班学生），应当参加落户所在地城镇居民基本医疗保险；户籍在区内城镇的区外全日制在校大中专学生和内地西藏班学生（含高中散插班学生），参加区内城镇居民基本医疗保险。五、居住在县城以下乡镇的城镇居民，能否参加城镇居民基本医疗保险？答：按《西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法》的规定，居住在县城以下乡镇的城镇居民纳入农牧区医疗保险制度范围，不再纳入城镇居民基本医疗保险统筹范围。六、已办理《独生子女证》、年龄未满14周岁的独生子女能否参加城镇居民基本医疗保险？答：已办理《独生子女证》、年龄未满14周岁的独生子女暂不纳入城镇居民基本医疗保险，其医疗费用按国家和自治区计划生育有关规定执行。年满14周岁以后，可参加城镇居民基本医疗保险。七、区内退休人员和区外退休后户籍迁入我区的人员能否参加城镇居民基本医疗保险？答：区内退休人员和区外退休后户籍迁入我区的人员，不能纳入城镇居民基本医疗保险范围，按原有关规定办理。-3-八、符合参保条件的城镇居民是否按属地管理原则参加城镇居民基本医疗保险？答：城镇居民基本医疗保险，实行属地管理，其户口所在地经办机构按有关规定负责办理参加城镇居民基本医疗保险的一切手续，并按规定负责参保登记、审核、缴费等事宜。九、城镇居民、城镇职工及转为我区城镇户籍的被征地农牧民可以同时参加几种医疗保险制度吗？具体是怎样规定的？答：根据城镇居民基本医疗保险参保制度唯一性的原则，城镇居民、城镇职工及转为我区城镇户籍的被征地农牧民不能同时参加多个基本医疗保险（不含商业保险、补充保险等），参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或农牧区医疗制度。转为我区城镇户籍的被征地农牧民，鉴于其居住在农牧区的特殊情况，可以选择参加农牧区医疗制度，也可以选择参加城镇居民基本医疗保险。但不能同时参加两种医疗保险制度。城镇居民与用人单位解除劳动合同后，未实现再就业的，应及时参加城镇居民基本医疗保险，按自然年度进行转换，当年缴费，次年享受，缴费年限合并计算。十、符合参保条件的城镇居民（含单位职工的家属、子女）如何办理城镇居民基本医疗保险参保手续？答：符合参保条件的城镇居民（含单位职工的家属、子女）应持户口簿、身份证及其复印件、照片等相关材料，到户籍所在-4-地街道办事处、社区（劳动保障工作站）申请登记，填写登记表，由街道办事处、社区（劳动保障工作站）审核汇总后统一向当地城镇居民基本医疗保险经办机构办理申报核定。拉萨市行政区域内的自治区属企业（包括国有企业、国有控股企业）、党政机关、事业单位、中央驻藏单位（行业）、社会团体中符合参保条件的职工家属、子女，应持户口簿、身份证复印件、照片等相关材料，到所在单位政工人事部门登记，填写登记表，由单位政工人事部门审核汇总后报区社会保险经办机构办理申报核定。驻地区的区直、中央驻藏单位（行业）分支机构中符合参保条件的职工家属、子女参加户口所在地的城镇居民基本医疗保险。十一、特殊人群在申报登记参加城镇居民基本医疗保险时应另外提供哪些相关材料？答：享受城镇居民最低生活保障的人员、完全丧失劳动能力的重度残疾人员、无收入的孤寡老人、孤儿等申请登记时，应当同时提供有效的低保证件、残疾证件（由当地劳动能力鉴定委员会认定并出具完全丧失劳动能力的证明或残联的相关证明）、县级以上人民政府出具的无收入孤寡老人、孤儿证明等相关材料。十二、城镇居民基本医疗保险基金是如何筹集的？具体缴费标准是多少？答：实行定额征缴筹集，由个人缴费和各级财政补贴构成。-5-筹资标准为每人每年200元。其中：居民个人缴费60元，各级财政补贴140元（其中：自治区财政补贴80元，地（市）财政补贴40元，县级财政补贴20元）。十三、哪些人员的个人缴费部分可以享受相应减免？答：具有我区城镇户口的学龄前儿童、中小学生、区内、外全日制在校大中专学生和西藏班学生按个人标准缴费额的50%缴纳，即每人每年缴费30元；十四、哪些人员的个人缴费部分可以享受政府补贴？（一）享受城镇居民最低生活保障的人员、完全丧失劳动能力的重度残疾人员、无收入的孤寡老人、孤儿每人每年个人缴费部分，由自治区财政给予补贴；（二）初次参保时女性居民年满60周岁、男性居民年满65周岁，个人不再缴费，终身享受城镇居民基本医疗保险待遇。十五、缴费时间是如何规定的？答：城镇居民基本医疗保险费实行按年度一次征缴，缴费时间为上年度10月1日至12月31日。十六、参保人员未按时缴费如何处理？答：初次参保人员未在规定时间足额缴费的，视同不愿参保。已参保但因故中断再次参保的，参保年限重新计算，中断缴费期间所发生的医疗费用由本人承担，自重新参保缴费之日起一年后方可享受相关的医疗保险待遇。-6-十七、参保人员因个人原因未及时参保的能否通过前溯的方式补缴医疗保险及报销未参保前所发生的医疗费？城镇居民基本医疗保险制度实施时，因个人原因未及时参保的，进行补充申请登记参保后，不得通过前溯的方式补缴医疗保险费及报销未参保前所发生的医疗费。十八、参保人员按规定何时开始享受城镇居民基本医疗保险待遇？答：参保人员从缴费的次年１月１日开始享受规定的城镇居民基本医疗保险待遇。十九、参保人员如何缴纳城镇居民基本医疗保险费用？答：城镇居民基本医疗保险费以家庭为单位缴纳。例如：一户家庭共有3人符合参保条件，那么此家庭一年共需（由所在街道办事处缴至所在地经办机构）缴费180元。又如：一户家庭共有3人组成，其中1人已参加城镇职工基本医疗保险，那么这家其余2人一年需缴费120元。二十、符合参保条件的学生如何缴费？答：区内全日制在校大中专学生基本医疗保险费以学校为单位缴纳，由学校提供学籍证明、身份证复印件（或户口簿复印件）和参保学生应缴纳费用（由学校统一收缴），到学校所在地城镇居民基本医疗保险经办机构办理参保手续。区外全日制在校大中专学生和西藏班学生由自治区教育部门负责缴纳。-7-二十一、城镇居民基本医疗基金是怎样构成的？答：城镇居民基本医疗基金由参保居民缴纳的基本医疗保险费和财政补助资金构成，分为统筹基金和家庭帐户基金。二十二、家庭账户的金额是怎样划入的？答：参保居民家庭帐户资金划入金额为人均筹资额的40%（即200元×40%=80元）。例如：一户家庭有两个参保居民，其家庭帐户年划入资金额为160元。即：200元/人×40%×2人=160元二十三、统筹基金支付范围是怎样规定的？答：统筹基金主要用于支付符合规定的住院医疗费用。二十四、家庭帐户资金的主要用途是什么？答：家庭帐户资金主要用于支付门诊医疗费用和应由个人负担的住院医疗费用部分（包括起付线以下的费用、封顶线以上费用和个人应负担的费用等）。二十五、家庭账户资金是否可以结转和依法继承？家庭帐户资金归家庭成员所有，可以结转和依法继承，但不得用于医疗之外的支出。参保居民死亡的，根据《继承法》有关规定，家庭帐户结余资金转给合法继承人；没有合法继承人的，归入统筹基金。二十六、全日制在校大中专学生和西藏班学生是否建立家庭帐户？-8-答：全日制在校大中专学生和西藏班学生不建立家庭帐户，区内全日制在校大中专学生其人均筹资额的40%由学校统一管理，区外全日制在校大中专学生和西藏班学生人均筹资额的40%由自治区教育部门统一管理，专项用于参保学生的门诊和起付线以下及其它符合本办法规定的医药费支出。具体管理办法由自治区劳动保障行政部门会同自治区财政部门、教育部门另行制定。二十七、参保居民移居区内外的家庭账户结余资金如何处理？答：参保居民移居区外并随之迁移户口的，家庭帐户结余资金核发给本人；参保居民在区内跨参保地区移居的，家庭帐户结余资金按家庭人均额随同转移。二十八、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和农牧区医疗制度是如何转换的？答：由城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，其家庭帐户余额按家庭人均额转为个人帐户；由城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的，其个人帐户余额转入家庭帐户；由农牧区医疗制度转为城镇居民基本医疗保险的，其家庭帐户按人均额转为城镇居民基本医疗保险家庭帐户。二十九、城镇居民基本医疗保险服务是如何规定的？答：城镇居民基本医疗保险实行与城镇职工基本医疗保险相一致的定点医疗机构和定点零售药店管理。城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，按照城镇职工基本医疗保险制度有关规定执行。-9-城镇居民基本医疗保险待遇审核、结算办法和程序，参照城镇职工基本医疗保险制度有关规定执行。三十、、参保居民门诊发生的费用如何支付？答：参保居民门诊发生的费用，由家庭帐户资金支付；家庭帐户资金不足支付时，由个人自付。三十一、我区城镇居民基本医疗保险住院统筹基金起付线是怎样规定的？答：我区城镇居民基本医疗保险住院统筹基金起付标准为：一级定点医疗机构300元；二级定点医疗机构500元；三级定点医疗机构800元。根据一个年度内住院次数进行适当下调。如表所示我区城镇居民基本医疗保险住院统筹基金起付线标准表：单位（元）定点医疗机构级别起付线标准首次住院第二次住院（首次住院起付线７０％）第三次住院（首次住院起付线５０％）一级定点医疗机构３００元２１０元１５０元二级定点医疗机构５００元３５０元２５０元三级定点医疗机构８００元５６０元４００元备注：参保人员连续住院超过180天的，每180天为一次住院结算周期，超过180天的，按再次住院处理。当年第二次住院起付标准为首次住院起付标准的70%；当年第三次住院起付标准为首次住院起付标准的50%。三十二、参保居民在定点医疗机构住院发生的费用如何支付？答：参保居民在定点医疗机构住院符合规定的医疗费用，其数额在起付标准以下的由家庭帐户或个人支付；-10-在起付标准以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金按照以下比例分段进行支付：起付标准以上至2000元的报销65%；2000元以上至3000元的报销70%；3000元以上至5000元的报销75%；5000元以上至10000元的报销80%；10000以上的报销85%。如表所示参保居民在定点医疗机构住院所发生的费用支付表：单位（%）住院所发生的费用分段统筹金支付比例起付线以下０％（由家庭帐户或个人支付）起付线以上至２０００元６５％２０００元至３０００元７０％３０００元至５０００元７５％５０００元至１万元８０％１万元以上（最高支付限额以下）８５％三十三、城镇居民基本医疗保险统筹基金在一个自然年度内的最高支付限额标准是多少？超过最高支付限额标准应如何支付？答：城镇居民基本医疗保险统筹基金在一个自然年度内最高支付限额为20000元。超过20000元的，统筹基金不再支付，由家庭帐户支付或自付，确有困难支付的可按城镇居民医疗救助有关规定申请城镇困难居民医疗救助。三十四、参保居