安徽省乙类大型医用设备配置可行性研究报告

附件2乙类大型医用设备配置可行性研究报告设备名称单位名称（公章）所在市（区县）填报日期安徽省卫生与计划生育委员会制填写说明1．凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本报告，不得空栏。2．“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。3．阶梯类型分为临床实用型、临床研究型、科学研究型三类，其中：128排及以上、双源CT和能谱成像CT，3.0T及以上MRI，容积调强（旋转调强）放疗设备LA均为科学研究型；64排及以下CT，1.5TMRI，图像引导放疗设备、调强放疗设备LA均为临床研究型；16排及以下CT，1.0T及以下MRI，常规放疗设备、三维适形放疗设备、立体定向放疗设备LA均为临床实用型。4．“主要用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。5．“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。6.“操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。7.本报告一式三份，由医疗机构、市级卫生计生部门、省卫生与计生委各存一份。一、基本情况医疗机构全称法人代表姓名联系人医疗机构等级联系电话详细地址编制床位数卫生技术人员数日均门急诊人次年手术人次二、申请配置设备情况设备名称和阶梯类型主要用途资金来源三、操作人员资质情况姓名性别教育程度职称资格名称证书编号四、可行性研究1．申请配置的必要性和依据（1）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、规模、经营状况和财务状况、学科建设规划等）（2）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、预测社会、经济效益情况）（3）如配置科学研究型设备，还应具有近三年相关学科曾获省部级科研二等奖以上或承担国家自然科学基金项目以上研究工作的材料2．申请设备对医疗机构临床、科研工作的作用3．申请设备预期使用情况分析4．社会效益与经济效益分析（社会效益初评：包括学科建设、诊断/抢救/治疗等临床效果、病人住院日、病人来源分析；经济效益评价等）