金盛附加金体安康住院医疗保险-金盛人寿保险有限公司金盛附

HP1金盛人寿保险有限公司金盛附加金体安康住院医疗保险条款[2008]字第1-12号文呈报中国保险监督管理委员会备案目录感谢您（1）选择了我们-金盛人寿保险有限公司。在您阅读本条款之前，请浏览一下目录，对条款结构有一个大致的了解。第一章保险责任条款：向您介绍本合同的基本构成，以及您通过本合同所获得的保障及给付利益。2-4第一条合同的构成2第二条投保范围2第三条保险期间2第四条保险责任2第五条责任免除3第二章一般条款：向您介绍您对本合同所拥有的权益和义务，以及保单服务，理赔的具体要求。5-8第六条保险费的交付5第七条合同效力的终止5第八条受益人的指定和变更5第九条保险事故的通知5第十条保险金的申请5第十一条如实告知6第十二条年龄及性别的确定与错误处理7第十三条合同内容的变更7第十四条地址的变更7第十五条职业或工种变更7第十六条争议处理8第三章名词释义：向您解释本合同条款中所提到的一些专用名词，便于您更好的理解本合同。9-10附录住院医疗费用分项11HP2第一章保险责任条款第一条合同的构成《金盛附加金体安康住院医疗保险合同》（以下简称“本附加合同”）依您的申请，各项保险责任之代码“HPA”、“HPB”、“SI”、“R&B”、“ME”经列于保单首页后始生效。除非批单另有约定，本附加合同生效日与主合同生效日一致。若上述构成本附加合同的文件正本需留我们存档，则其复印件或电子影像印刷件效力与正本相同；若复印件或电子影像印刷件的内容与正本不同，则以正本为准。本附加合同的英文简称HP。第二条投保范围凡年满16周岁（2）至60周岁（续保可至65周岁）且身体健康的人，可作为被保险人参加本保险。对于未满18周岁的被保险人，应由其父母向我们投保本保险。对于18周岁以上（含18周岁）的被保险人，可由其本人或对其有保险利益的人向我们投保。第三条保险期间本附加合同的保险期间为1年，自您交付了保险费并经我们同意承保当日24时起至本附加合同约定的任一种终止情况发生之日24时为止。第四条保险责任被保险人在本附加合同有效期内，因疾病或意外伤害（3），经医生（4）诊断必须住院（5）治疗的，我们依本附加合同约定给付各项保险金。被保险人因同一疾病或意外伤害，或因此引起的并发症必须住院二次或以上时，如前次出院日期与后次入院日期间隔未超过90日者，其保险金给付及其限额，均视为一次住院办理。在计算保险金时，以下费用我们将予以扣除：已由政府机构、社会基本医疗保险、公司、单位、其他机构、其他医疗保险或其他第三方支付的费用。被保险人首次投保本附加保险或非连续投保本附加保险时，等待期为30日；续保或因意外伤害发生住院医疗的，无等待期。对在等待期内或本附加合同生效之前的住院医疗，我们对该被保险人不承担给付保险金责任。对等待期后本附加合同有效期届满前发生的且延续至本附加合同有效期届满后30日内的住院治疗费用，我们仍然承担给付保险金的责任。一、计划A（HPA）-住院现金保障HP3被保险人在本附加合同有效期内，遭受本附加合同约定之疾病或意外伤害而住院治疗，我们按保单首页所载“每日住院现金保障”乘以其实际住院日数（6）给付保险金。因每一疾病或意外伤害住院最高给付日数以180日为限。二、计划B（HPB）-住院医疗费用保险金被保险人在本附加合同有效期内，遭受本附加合同约定之疾病或意外伤害而住院治疗，我们将在本次实际住院医疗费用的给付范围内，并依据下述不同情形对应的赔付比例计算给付“住院医疗费用保险金”，各分项给付金额不超过保单首页所载最高给付金额。实际住院医疗费用的给付范围是指在住院期间支出的合理且必要的医疗费用,该费用必须符合当地公费医疗、社会劳保或社会(基本)医疗保险规定的范围。住院医疗费用分项见本附加合同附录。1、若被保险人已从公费医疗、社会基本医疗保险、其他商业性费用补偿型医疗保险给付中获得住院费用补偿，我们按如下公式给付“住院医疗费用保险金”：住院医疗费用保险金＝（已经发生的、必须且合理的实际住院费用－任何已获得的住院费用补偿）×80％2、若被保险人未从公费医疗、社会基本医疗保险、其他商业性费用补偿型医疗保险给付中获得住院费用补偿，我们按如下公式给付“住院医疗费用保险金”：住院医疗费用保险金＝(已发生的、必须且合理的实际住院费用－任何已获得的住院费用补偿)×40％“任何已获得的住院费用补偿”包括从公费医疗、社会基本医疗保险、所有商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等所取得的住院费用补偿。第五条责任免除因下列情形之一，导致被保险人住院的，我们不承担保险责任：一、您、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；二、被保险人故意违反刑事法律法规的行为；三、被保险人醉酒（7）、故意自伤、自杀；四、被保险人酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；五、被保险人患精神疾病或遭遇医疗事故；六、被保险人因牙齿护理、治疗或手术（但因意外伤害所致者，不在此限），或因镶补牙齿或装设假齿、假肢、假眼、眼镜、助听器或其他附属品导致住院的；七、被保险人因美容手术、外科整形（但因遭遇意外伤害所致者，不在此限）、视力矫正、选择性手术、天生畸形矫治；八、先天性疾病或遗传性疾病；九、被保险人怀孕（包括正常或非正常）、流产或分娩及其所引致的并发症（但因意外伤害所致，不在此限）；十、被保险人因人工受孕、不孕症或非以治疗为目的之避孕及绝育手术导致住院的；HP4十一、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药物（8）、管制药品（9）或毒品；十二、被保险人从事潜水（10）、跳伞、攀岩运动（11）、探险活动（12）、武术比赛（13）、摔跤比赛、赛马、特技表演（14）、赛车等高风险运动；十三、被保险人感染艾滋病毒或患有艾滋病（15）；十四、被保险人在投保前已存在的疾病或症状（但您或被保险人在投保时如实告知且我们同意承保的除外）；十五、已宣战或未宣战的战争、军事行动、恐怖主义行动、暴乱或武装叛乱；十六、核爆炸、核辐射或核污染；十七、一般体格检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗（康复性治疗、物理治疗和心理治疗的具体范围根据各地医疗行政管理部门的规定或公布的范围确定）；十八、被保险人在本附加合同生效日起120天内接受扁桃腺、腺状肿、疝气、女性生殖器官的疾病等治疗或外科手术。HP5第二章一般条款第六条保险费的交付您按照本附加合同约定向我们一次支付全部保险费。在本附加合同保险期间届满时，经我们同意，您可以按照被保险人在续保时的年龄和职业，根据我们核定的保险费费率计算交付续保保险费，则本附加合同将延续有效1年。若我们不接受续保，将于主合同的保险期间届满前书面通知您。第七条合同效力的终止发生下列情况之一时，本附加合同终止：1.1年保险期届满，我们不接受续约时；2.主合同终止；3.本附加合同约定的其它效力终止的情况。第八条受益人的指定和变更除有特殊约定，本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。若被保险人身故，本附加合同受益人为主合同身故保险金受益人。第九条保险事故的通知您、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故（16）发生之日起5日内通知我们。否则，您、被保险人或受益人应承担由于通知延迟致使我们增加的勘查、检验等项费用。但因不可抗力（17）导致的延迟除外。第十条保险金的申请一、申请“每日住院现金保障”或“住院医疗费用保险金”的，由被保险人本人作为申请人，于出院后10日内，填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料原件向我们申请给付保险金：1.保险合同；HP62.受益人和被保险人户籍证明及身份证明；3.被保险人完整的病历资料（包括门急诊病历卡、检查报告、影像资料、出院小结等）；4.被保险人住院医疗费用单证（包括医疗费用正式发票、住院医疗费用清单和处方等）；5.其他机构或商业保险公司的赔付金额证明；6.意外伤害事故证明材料（如交通事故认定书和其他相应机关出具的证明材料）；7.被保险人或其委托代理人或法定代理人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。二、被保险人未满18周岁的，由父母或监护人作为申请人向我们申请给付保险金。三、若被保险人身故，由主合同指定的身故保险金受益人作为申请人申领保险金。四、我们收到申请人的保险金给付申请书和上述证明、资料后，对确定属于保险责任的，经我们审核通过后的10日内履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。五、我们自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明、资料之日起60日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明、资料，在扣除该年年度未交保险费后按可以确定的最低数额先予以支付，我们最终确定给付保险金的数额后，给付相应的差额。六、受益人及其他有权领取保险金的人对我们请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生日起2年不行使而消灭。第十一条如实告知订立保险合同，我们应当向您说明保险合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就被保险人的有关情况提出书面询问，您、被保险人应当如实告知。申请变更时，您、被保险人也应当如实告知。您、被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加保险合同。您、被保险人故意不履行如实告知义务的，我们对于本附加保险合同解除前发生的保险事故，HP7不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。您、被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对于本附加保险合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，退还未满期保险费（18）。第十二条年龄及性别的确定与错误处理一、被保险人的年龄以周岁计算。二、您在申请投保时，应将被保险人的真实年龄及性别在投保单上写明。三、如果您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合我们规定的年龄限制的，我们可以解除合同，并退还未满期保险费。四、如果您申报的被保险人年龄或性别不真实，我们可以根据其真实年龄或性别按照下列规定进行调整：(一)您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使实交保险费少于应交保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费及利息（19）。若已发生保险事故，我们有权在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。(二)您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使实交保险费多于应交保险费的，我们将多收的保险费无息退还给您。第十三条合同内容的变更在本附加合同有效期内，您可申请变更本附加合同的有关内容，经我们审核同意后，应当由我们在原保险合同或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由您和我们订立变更合同内容的书面协议。第十四条地址的变更您住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知我们；您未以书面形式通知的，我们将按本附加合同注明的最后住所或通讯地址发送有关通知，均视为已送达您。HP8第十五条职业或工种变更被保险人变更其职业或工种时，您或被保险人应于10日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或者工种，依照我们职业分类其危险程度降低时，我们自接到通知之日起，按其差额退还未满期保险费；其危险程度增加时，我们于接到通知后，自职业变更之日起，按其差额增收未满期保险费。被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在拒保范围内者，我们对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并退还未满期保险费。被保险人所变更的职业或工种，依照我们职业分类,其危险程度增加而未依前项约定通知而发生保险事故的，我们按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。但依照我们职业分类在我们拒保范围内而未依前项约定通知我们而发生保险事故的，我们不承担给付保险金的责任。第十六条争议处理在本附加合同履行过程中发生任何争议，其解决方式由当事人根据合同约定从下列两种方式中选择一种：一、因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交XX仲裁委员会仲裁；二、因履行本附加合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。第三章名词释义您（1）：保险合同中所载明的投保人。周岁（2）：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。意外伤害（3）：是指遭受