实用护理迷你临床演练评量-crrt

1迷你临床演练评估在ICU护士CRRT培训中的应用李松梅杜长虹王懿宁王志栋孙媛媛【摘要】目的：探讨应用迷你临床演练评估(mini-ClinicalEvaluationExercise，mini-CEX)对ICU护士进行连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT)培训的效果。方法：将从事ICU护理工作1年以上、没有经过CRRT专业培训的护士，按照工作场所分为重症一区护士为观察组，重症二区护士为对照组，每组护士32名，两组护士均采用项目管理方法开展CRRT专科护士培训，之后观察组引入mini-CEX进行CRRT护理的培训，分别在培训后即刻及第三个月评价两组护士的CRRT理论及操作结果、CRRT护理缺陷的发生情况。结果：两组护士在经过CRRT专科护士规范化培训后即刻理论及操作考核成绩比较差异无统计学意义（P0．05）；第三个月再次考核，观察组护士理论及操作考核成绩与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05）；临床CRRT质控护理缺陷的发生情况比较，在CRRT的关键环节：评估与健康教育、导管护理、并发症的发生、报警应对、参数记录方面，两组护士比较差异均有统计学意义（P＜0．05），在用物准备方面，护理缺陷发生率两组护士比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论：应用mini-CEX对ICU护士进行CRRT护理的培训，提高了培训效果，降低了护理缺陷的发生，保障了CRRT的护理安全。【关键词】CRRT培训迷你临床演练评估11作者单位：221009江苏省徐州市中心医院重症医学科，221009；通讯作者：李松梅，江苏省徐州市中心医院重症医学科，221009Email:[e-mail]2随着医疗水平的发展，连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT)为重症患者的救治提供了重要的、赖以生存的内稳态的平衡，在重症抢救领域得到了广泛的应用［1］。护士是CRRT治疗得以顺利实施的重要保障，由于CRRT治疗量的增加，各种治疗模式的开展，CRRT治疗的时效要求不断增高，治疗的风险也愈加突出，故许多国家已经开展了CRRT专科护士培训［2］［3］，但是临床质控中发现虽然护士经过培训考核后参与CRRT的治疗与管理，较没有系统培训相比管理质量有所提升，但是由于危重病人病情变化的突发性和特殊性，CRRT管理及操作的复杂性等，仅仅进行一次培训即参加CRRT的护理管理，仍然存在极大的风险，有学者报道，CRRT治疗的护理缺陷发生率仍然较高，主要是在机器的操作和管理方面[4]。迷你临床演练评估(mini-ClinicalEvaluationExercise，mini-CEX)是美国内科医学会(AmericanBoardofInternalMedicine，ABIM)发展并推荐的一套兼具教学与评量的测评工具，在国外用于住院医师、实习医师等的临床技能评估[5]。2015年1月开始我们将mini-CEX应用于ICU护士CRRT的临床培训，激发了护士的学习兴趣，提高了解决临床实际问题的能力，降低了CRRT护理缺陷的发生，保障了CRRT的护理安全，现报道如下：资料与方法1.一般资料。我院重症医学科是综合性ICU，收治全院所有科室的危重病人，共有床位50张，按照区域划分为重症医学一区、二区两个区域，配备护理人员128名，每年接受CRRT治疗的患者达180例3左右，合计1000个左右治疗日。由于医院的快速扩张，其中3年内护士达到48%。本研究将从事ICU护理工作1年以上、没有经过CRRT专业培训的护士，按照工作场所分为重症一区护士为观察组，重症二区护士为对照组，每组护士32名，2组护士年龄、性别、毕业院校、学历、工作年限与经历等基本资料方面比较，P0．05，差异无统计学意义，具有可比性。2.方法。两组护士均采用项目管理方法【3】集中进行理论培训32学时，操作培训16学时，培训地点为科室示教室，机器型号：金宝PRISMA-FLEX。之后对照组护士自行进行理论知识复习及操作演练，观察组护士在项目管理方法培训基础上，增加迷你临床演练评估（mini-CEX）进行CRRT护理的培训；分别在项目管理方法培训后即刻、第三月由专职老师集中对两组护士进行现场考核。（1）CRRT迷你临床演练评量表单的设计：测评项目包括患者评估与健康教育、操作用物准备、管路安装预冲及运行、故障排除、临床综合判断、组织效能、整体评价7个项目，每个项目为1～9分9级评分。采用3等级、9分制评分，1～3分为未符合要求，4～6分为达到要求，7～9分为优秀。成绩确定：1～9分中5分为做的基本正确(相当于百分制80分)，往左1个数字代表依次递减5分，往右1个数字代表递增5分，目前在临床教育的评量上颇受好评【6】。（2）执行迷你临床演练评量的流程：在全科挑选12名CRRT护理骨干老师，先对骨干老师进行CRRT迷你临床演练评量表的使用培训，让每位老师掌握mini-CEX的实施方法，并通过临床预演来评估骨干4老师的掌握程度达到评价标准的统一性。然后每名老师指定负责2-3名观察组护士CRRT护理技能的培训指导,采取CRRT迷你临床演练评量表单现场评价及反馈，每项总分＜5分者继续进行培训，并适时再次考评直至每项总分均在5分以上。3.评价标准。（1）护士理论知识评价。采用试卷考核的方法，比较两组护士培训后即刻及第三月理论成绩。试卷由科室CRRT骨干老师设计，内容涵盖理论培训的所有内容，总分100分。（2）护士操作技能评价。采取模拟现场实景考核的方式，分别于培训后即刻及第三月进行评估。制订统一的CRRT操作考核流程，包括患者评估、用物准备、上机、记录、故障排除、下机，总分100分。（3）CRRT临床护理缺陷发生情况评价。第三个月的理论及操作考核之后，质控护士开始收集CRRT临床质控过程中的护理缺陷发生情况，随机质控9个月，观察组及对照组的64位护士分管的64位CRRT患者均被质控一次，从以下六个方面评价护理缺陷发生情况,包括：患者评估及健康教育不全面：包括评估项目漏项或评估不准确；用物准备不全面或不准确：≥2次去治疗室取或更换用物；导管护理不到位：固定或连接不当、导管局部护理、导管通畅性评估等；并发症发生例数：护理操作不当导致的低体温、血流动力学波动、出血、管路凝血等并发症；报警应对不熟练：从各种报警出现到报警问题解决所用时间平均超过10秒；各种参数记录不规范例数：出现记录不准确、不规范或漏记录次数。54.数据处理。采用SPSS13．0软件进行t检验和X2检验，P0．05为差异有统计学意义。结果1.两组护士培训后即刻、第三月理论成绩比较见表1。表1两组护士培训后即刻、第三月理论成绩比较（分，x±s）组别n即刻理论成绩第三月理论成绩观察组3288.5±11.396.6±12.6对照组3289.1±10.491.8±11.5t值0.221.69P值P0.05P＜0.052.两组护士培训后即刻、第三月操作成绩比较见表2。表2两组护士培训后即刻、第三月操作成绩比较（分，x±s）组别n即刻操作成绩第三月操作成绩观察组3290.5±12.797.5±10.6对照组3289.9±11.691.2±12.1t值0.202.03P值P0.05P＜0.053.两组护士培训后CRRT临床护理缺陷发生情况比较见表3。表3两组护士培训后CRRT护理缺陷发生例数比较（例）组别n评估与健康用物准备不全导管护理并发症发报警应对参数记录教育不全面或不准确不到位生例数不熟练不规范观察组32566786对照组3213817151814X2值4.950.378.24.436.44.65P值P＜0.05P0.05P＜0.01P＜0.05P＜0.05P＜0.056讨论1.mini-CEX在CRRT护理培训中的应用。迷你临床演练评估(mini-ClinicalEvaluationExercise，mini-CEX)是1995年美国内科医学会Norcini等人在传统的CEX基础上，发展出的一套用来评估住院医师临床技能并具有教学功能的测评工具。中国台湾省中医药大学陈伟德校长于2004年12月获得授权翻译在中国台湾使用，依据美、加、日本和台湾多年执行之经验，考虑中国国情修订而成，并且创办mini—CEX工作坊，深入教学医院推广[7]。2011年，杨廷芬【8】将mini—CEX引入护理中，并将其改为护理面谈、身体检查、护理问题确认、操作技能、咨询卫教、组织效能、人道专业等七个项目。同时认为mini—CEX具有良好的信、效度。有研究者也将mini—CEX应用在年轻护士评估中，不仅可以评估护士的实践能力，而且有利于全面了解其对患者的人性关怀、收集整合患者资料、分析解决护理问题的能力【9】。由于CRRT护理是一个新兴的护理工作项目，其护理模式复杂多样，给临床护理人员的管理带来很多困扰，因此学者关于CRRT培训做了大量研究，总结来讲目前的培训方式多是采取CRRT专科护士规范化培训的方法【2】【10】，即短期进行理论及操作的集中培训并经考核之后参加CRRT的护理及管理。笔者发现，由于CRRT是一项复杂、涉及多学科综合知识与技能的项目，单一的培训方法无法满足CRRT临床实践需求。mini—CEX侧重于评量分析问题、解决问题的能力，考评不受场地和时间的限制，能多次观察、评价护士的知识、技能、态度，从而能更准确地评估其临床综合能力，有利于全面考评在不同情境下实7际的临床处置能力,适用于CRRT等护理培训。2.mini-CEX提高了ICU护士CRRT的培训效果。从表1、表2可以看出，两组护士在经过CRRT专科护士规范化培训后即刻理论及操作考核成绩比较差异无统计学意义（P0．05）。但是在3个月之后再次对护士进行理论及操作考核发现，观察组护士理论及操作考核成绩与对照组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。分析原因：观察组护士经过CRRT专科规范化培训之后，有专职老师采取mini—CEX进行培训与指导，这种培训及反馈方式较之传统培训考核方法更具人性化，让学生能当场知道优点，日后坚持下去，重要的是通过老师的现场点评，护士知道不足之处，下次如何改进，对于专科不熟悉的知识要求回去再次学习，学生也可对老师当场进行咨询以得到满意的答案，等同于“一对一教学”，学生印象深刻，教学效果好[11]，实现了以考促学，教学相长。对照组护士虽然经过了CRRT专科规范化培训，之后多是自己进行演练与学习，对于存在的问题没有专门人员进行指导，护士不能够发现自身存在的问题，不利于知识的巩固与提高。3.mini-CEX降低了CRRT护理缺陷的发生率。由于危重病人病情复杂与变化迅速，护士虽然经过了专科规范化培训，但是在面对真实患者时，护士往往表现的信心不足，焦虑恐惧，担心按错按钮，担心仪器故障，担心报警不知如何应对等，而带教老师往往忙于自己的工作不能及时给予现场指导，在进行护理质控时发现存在很多安全隐患。mini—CEX通过老师的反复多次模拟临床实景进行指导，代替真实患者进行教学和实践，综合进行判断，即刻进行反馈，提高了培训效果，8增强了护士应对临床突发问题的能力降低了护理缺陷的发生率。从表3可以看出，在CRRT的关键环节：评估与健康教育、导管护理、并发症的发生、报警应对、参数记录方面，两组护士比较差异均有统计学意义（P＜0．05），说明单一的专科规范化培训方法不能满足CRRT高难度、高风险的技术操作培训，mini—CEX的培训与反馈方法，护士可以反复多次进行情景模拟演练，不用担心暴露于病人的风险，也不用担心操作不当带来的后果，同时培养了护士独立思考及解决问题的能力，更好的理解与掌握CRRT的护理技术，锻炼了处理临床综合问题的能力，使护理缺陷的发生率尽可能下降。在用物准备方面，护理缺陷发生率两组护士比较差异无统计学意义（P＞0．05），分析原因，用物准备虽然对完成CRRT的运转必不可少，但是用物准备几乎是固定不变的要素，护士只要按照操作流程认真准备就可以了，不需要高技术含量，与培训方法没有直接关系。综上所述，