外科主治医师基础知识01

基础知识第1页水、电解质代谢和酸碱平衡科目导学——基础知识（外科学总论）第一章水、电解质代谢和酸碱平衡第二章外科输血第三章外科体克第四章麻醉第五章多器官功能障碍综合征第六章围手术期处理第七章外科病人的营养支持第八章外科感染第九章创伤和战伤第十章肿瘤第十一章复苏与重症监测第十二章器官移植第十三章常见体表肿物第十四章现代外科诊疗技术本章节特点1.属于外科基础，年代久远，知识点零散，不系统。2.对策：彻底理解+课后练习+突击考点水、电解质代谢和酸碱平衡概述水和钠的代谢紊乱钾的异常其他类型的体液代谢失调酸碱平衡紊乱水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则知识点一：水、电解质代谢和酸碱平衡概述（一）体液的量、分布及组成成年男性体液量占体重60%,女性占50%,新生儿占80%基础知识第2页细胞内液:男占体重40%,女占35%细胞外液:男女均20%组织间液：细胞外液中非血管内液体存留电解质主要离子分布细胞外液细胞内液主要阳离子Na+K+、Mg2+主要阴离子Cl-、HCO3-、蛋白质HPO42-、蛋白质渗透压细胞外液=细胞内液=290～310mmol/L（二）体液的代谢1.水代谢水的摄入需总量2000～2500ml/d组成直接摄入—1700～2200ml/d氧化生成—200～400ml/d水的排出总量2000～2500ml/d组成肾排出1000～1500ml/d皮肤500ml/d；体温每升高1℃，水分丧失增加100ml/d肺400ml/d肠消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d水的流动低渗→高渗2.钠代谢：正常人体钠总量为3700mmol。（1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na+约77mmol）。基础知识第3页（2）钠排出：主要经肾排出（70～90mmol/d），少量随汗排出。（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。（三）体液平衡的调节包括两个调节系统。下丘脑-神经垂体-血管升压素系统渗透压升高时，通过调节使之正常。肾素-血管紧张素-醛固酮系统血容量下降时，通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量。（四）水、电解质平衡失调的防治原则1.防补充每日需要量2.治纠正病因；当日需要量加上以往丧失量，一般在2～3日左右补足。知识点二：水和钠代谢紊乱一、三种脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性/混合性脱水（外科多急）慢性/继发性脱水（内科多见）原发性脱水血Na+135～150mmol/L＜135mmol/L＞150mmol/L渗透压N↓↑病因①消化液急性丢失（大量呕吐、肠瘘）②体液急性丢失如肠梗阻、烧伤（烧伤后24小时以内）①消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液②使用排钠性利尿剂①水分摄入↓（食道癌）②大量出汗（汗液浓度0.45%,为低渗液,大量出汗致～）③高血糖昏迷④溶质性利尿⑤大面积烧伤临表恶心、呕吐、乏力少尿,不口渴；丢失量5%可休克；不口渴、恶心、呕吐、乏力；站立时易晕倒,休克口渴（Na+150）、乏力狂躁、幻觉、甚至谵妄血压降低严重降低易休克正常；严重时降低尿比重增加1.010增加补液平衡盐液（复方氯化钠:1.86%乳酸钠=2:1或1.25%碳酸氢钠：等渗盐水=1:2）具体方法见后PS：Na：17mmol/g5%葡萄糖溶液0.45%盐水公式丢失量+日需量（2L+NaCl4.5g）补Na+=（142mmol/L-测量Na+）×kg×0.5/0.6补水量ml=（测量钠-正常钠）×kg×4基础知识第4页附低渗性缺水的临床表现及治疗程度缺NaCl/kg体重血清Na+临床表现补钠方法轻度0.5g＜135mmol/L疲乏、手足麻木、口渴不明显；尿Na+减少根据公式，先快后慢，补充量+4.5（日需要量）+需水量2L/d。余下一半第2天补中度0.5～0.75g＜130mmol/L可出现休克：尿少，尿中不含Na+、Cl-重度0.75～1.25g＜120mmol/L神经系统表现：神志不清、肌痉挛性抽痛。腱反射减弱或消失，木僵甚至昏迷：休克表现休克者，先补充血容量，再静滴5%NS200～300ml附：低钠血症的两种特殊情况缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。——宁酸勿碱尿量达到40ml/h，补充钾（所有补液的通用原则）PS：纠正缺水后，排钾量会有所增加，血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低，造成低钾血症附表高渗性缺水的临床表现程度缺水比重临床表现轻度2%～4%仅有口渴中度4%～6%极度口渴；干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加重度＞6%上述表现+脑功能（神经系统）障碍（燥狂、幻觉、谵妄）高渗性缺水的早期主要症状是A.幻觉B.谵妄C.恶心D.口渴E.心悸『正确答案』D高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是A.手足麻木B.口渴明显C.视力模糊D.恶心、呕吐E.脉压减小『正确答案』B低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量基础知识第5页A.正常B.略高C.时高时低D.逐渐升高E.减少『正确答案』E患者，女性，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血钠为130mmol/L。1.患者的水电解质紊乱属于A.等渗性脱水B.低渗性脱水C.高渗性脱水D.水中毒E.高钾血症『正确答案』B2.患者的缺钠属于A.轻度缺钠B.中度缺钠C.重度缺钠D.不存在缺钠E.以上均不正确『正确答案』A3.其第一天补钠量应是A.6gB.10.5gC.15gD.21gE.25.5g『正确答案』C4.患者在补钠治疗时，最高可输入的氯化钠浓度为A.0.9%B.2%C.3%D.5%E.10%基础知识第6页『正确答案』D5.当患者的尿量超过多少时可以补钾A.10ml/hB.20ml/hC.40ml/hD.50ml/hE.60ml/h『正确答案』C二、水过多（水中毒或稀释性低血钠）水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。1.临床表现（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。2.诊断：血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。3.治疗：立即停止摄水+脱水（20%甘露醇）+利尿剂（速尿）+高渗盐水（5%NS）预防重于治疗：休克，肾衰，心衰等需严格限水等渗性缺水病人，给予补充液体治疗应首选A.等渗盐水B.平衡盐溶液C.10%葡萄糖D.5%葡萄糖E.5%碳酸氢钠『正确答案』B细胞外液中最重要的阳离子是A.钠离子B.钾离子C.钙离子D.镁离子E.以上都不是『正确答案』A基础知识第7页知识点三：钾的异常血清钾正常：3.5～5.5mmol/L,高钾血症：血钾＞5.5mmol/L；低钾血症：血钾＜3.5mmol/L。血钾的异常低钾血症高钾血症血钾＜3.5mmol/L＞5.5mmol/L病因●长期禁食●丢失多:应用排钾利尿剂●分布异常:K+向细胞内转移（Glu+Ins大量输注）碱中毒●摄入太多、库血●排出障碍:保钾性利尿剂、肾排钾功能减退●分布异常:K+由细胞内移出（溶血、挤压伤综合征）酸中毒临表最早—肌无力四肢→躯干→呼吸肌腱反射↓、精神萎靡、嗜睡肢软、精神萎靡心动过缓，心律不齐ECGT波降低变宽,双相倒置ST下移,QT间期延长、U波早期T波高尖,QT间期延长后出现QRS增宽,PR间期延长合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿治疗尿量＞40ml/h后再静脉补K+补K+浓度:＜40mmol/l速度＜20mmol/l补K+量3-6g/d1）护心:葡萄糖酸钙2）碱化抗K：碳酸氢钠3）葡萄糖溶液及胰岛素无效透析！不符合低钾血症临床表现的是A.精神萎靡B.心律失常基础知识第8页C.肠鸣音消失D.腹胀E.腱反射亢进『正确答案』E男，60岁。因慢性肾功能不全入院。血生化检査：K+6.5mmol/L,Na+136mmol/L,Ca2+2.1mmol/L，C02CP25mmol/L。心电图示T波高尖。下列处理不正确的是A.静滴碳酸氢钠溶液B.应用氨苯喋啶快速利尿C.静注葡萄糖酸钙D.停用含钾药物E.静滴葡萄糖和胰岛素『正确答案』B知识点四：其他类型的体液代谢失调一、钙的异常（正常2.25～2.75mmol/L）低钙血症高钙血症病因急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰及小肠瘘和甲状旁腺受损甲状旁腺功能亢进症多见，其次是骨转移癌临床表现神经肌肉兴奋↑→易激动+口脚麻+抽搐等疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等诊断Ca2+＜2mmol/LCa2+＞2.75mmol/L,达4～5mmol/L时有生命危险治疗治疗原发病+10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10mliv；慢性者口服乳酸钙+VitD甲旁亢—手术；骨转移—低钙饮食+补液二、体内镁的异常（0.8～1.2mmol/L）镁缺乏镁过多病因摄入不足主要肾功能不全时，偶有硫酸镁治疗子痫中，各种应激反应，酸中毒等临床表现记忆力减退、精神紧张、易激动，烦躁不安、手足徐动症样运动（PS：补钙抽搐不缓解应考虑缺镁的可能）疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降，晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停（PS：高镁导致心脏传导功能发生障碍）诊断Mg2+＜0.8mmol/LMg2+＞1.2mmol/L治疗0.25（1【严重者】）mol/（kg.d）的剂量为患者补充镁盐。疗程1～3周静脉输注2.5～5mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，同时纠正酸中毒和缺水。搞不定透析基础知识第9页三、体内磷的异常（0.96～1.62mmol/L）低磷血症高磷血症病因甲亢、严重烧伤或感染等ARF,甲低、酸中毒等临床表现头晕、厌食、肌无力，重者抽搐、精神错乱、昏迷，甚至呼吸肌无力危机生命可导致继发性低钙血症→低钙血症症状诊断＜0.96mmol/L＞1.62mmol/L治疗补磷10mmol/d，甲旁亢手术治疗原发病，补钙，ARF必要可透析知识点五：酸碱平衡紊乱酸碱平衡的维持代酸与代碱的鉴别代酸代碱病因●碱性物质丢失过多:腹泻、各种消化道瘘●酸性物质摄入过多:休克、组织缺氧、DM酸中毒●肾功能不全●胃酸丢失过多:呕吐●碱性物质摄入过多（苏打片、库存血）●缺钾——低钾利尿剂（呋塞米）临表呼吸深快，酮味。面色潮红肌张力↓，腱反射↓。尿酸性一般无症状，呼吸浅慢时有神经精神症状pH↓↑[HCO3-]↓↑治疗消除病因；宁酸勿碱[HCO3-]＞16～18mmol/L无须补碱[HCO3-]＜10mmol/L立即补碱治疗原发病一般不特殊处理；重者（PH＞7.65，HCO3-45～50mmol/L）补充稀盐酸血气分析★指标正常值临床意义动脉血氧分压（PaO2）95～100mmHg＜60mmHg提示呼吸衰竭二氧化碳分压（PaCO2）35～45mmHg呼酸、代碱↑；呼碱、代酸↓PaCO2＞50mmHg呼衰基础知识第10页血液酸碱度（pH）7.35～7.45＞7.45碱中毒＜7.35酸中毒碳酸氢盐（HCO3-）22～27mmol/L＞27代碱＜22代酸剩余碱（BE）±3mmol/L血液标本滴定至pH7.4时，消耗酸或碱的量,加酸为正值,加碱为负值方法肺心病慢性呼吸衰竭患者,血气分析结果:pH7.188,PaCO275mmHg,PaO250mmHg,HCO3-27.6mmol/L,BE5mmol/L,其酸碱失衡类型是A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒D.代谢性碱中毒E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒『正确答案』E知识点六：水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则总原则：积极补充血容量+纠正缺氧+纠正酸碱中毒+纠正各种电解质紊乱（特别高钾）+治疗原发病（最关键）（一）外科患者生理需要量每日水2000～2500ml，钠4.5g，钾3～4g。（二）平衡失调时的纠正方法（1）解除病因，补充血容量和电解质，纠正酸碱平衡失调。（2）应补充当日需要量、前1日额外丧失量和以往丧失量。（3）以往丧失量应于2～3日，甚至更长时间内分次补充。（4）在治疗过程中密切观察病情变化，及时调整用药种类、输液速度和