外科手术病人手术部位感染监测登记表

外科一类切口手术部位感染监测登记表姓名住院号科室联系电话：性别男女诊断：1、年龄岁2、手术医生：手术助手：手术名称：手术日期：麻醉类型：全麻非全麻是否接台：是否植入物：是否植入物名称：手术持续时间：分钟术前使用抗菌药物：是否药物名称剂量方法：术前：TPRBP持续时间：只有术前1小时2小时1日2日3日4日以上围手术期用药名称剂量方式：术后用药日数：1日2日3日4日4日以上切口感染：有无部位：表浅深部器官/腔隙感染日期：年月日其他医院感染：有无感染部位：微生物培养：有无微生物名称：调查者：登记日期：年月日跟踪日期：切口情况：外科手术病人手术部位感染监测登记表姓名住院号科室床号联系电话性别男女诊断1、年龄岁2、手术医生：3、手术名称：手术日期：切口分级：清洁清洁-污染污染-感染ASA评分ⅠⅡⅢⅣⅤ急诊：是否麻醉类型：全麻非全麻是否接台：是否持续时间：时间分钟植入物：是否术前使用抗菌药物：是否药物名称持续时间：只有术前1小时2小时1日2日3日4日围手术期用药名称剂量方式：术中用药次数：术后用药日数：1日2日3日4日4日以上术后用药名称剂量：切口感染：有无部位：表浅深部器官/腔隙感染日期：年月日调查者：登记日期：年月日