多发性大动脉炎-王应飞.

病例1：•2015-4-17，陈某，女，50Y，以主动脉瓣重度关闭不全行心脏及颈部血管超声检查•其它病史不祥病例2•2015-4-22，张某，女，55Y,外院超声提示主动脉瓣重度关闭不全，门诊行心脏超声检查•其余病史不详多发性大动脉炎的超声诊断昭通市中医院-王应飞疾病概述•多发性大动脉炎是一种主要累及主动脉及其重要分支的慢性非特异性炎症，导致节段性动脉管腔狭窄以致闭塞。•本病主要累及主动脉及其主要分支，因此可能使头部、上肢、下肢和内脏器官的血液供应受到影响，从而引起供血不足的临床表现，发病原因不明。•多发于年轻女性，男女均可患病•最常见的发病年龄为20-40岁，约20％患者在40岁以后出现症状•患病率约2.6/100万•病因迄今尚不明确，可能由感染引起的免疫损伤所致•病变可广泛累及全身血管，主要累及主动脉及其大分支，最常受累的是锁骨下动脉，其次为颈总动脉大动脉炎命名曾有多种命名：青年女性动脉炎主动脉弓综合征巨细胞性综合征Martorell综合征特发性动脉炎大动脉炎症候群缩窄性大动脉炎泛大动脉炎症候群无脉症多发性大动脉炎高安动脉炎(Takayasu’sarteritis)首先由欧洲Savary和Kussmal于1856年描述1908年，日本Kanazawa大学眼科学教授Takayasu首先报道了一个具有典型视网膜病变的21岁女性患者1956年中国报道第一例•西医学名：多发性大动脉炎•英文名称：Takayasuarteritis•其他名称：无脉症•发病部位：大动脉管壁•主要症状：易疲劳，发热，食欲不振，恶心•主要病因：病因不明•多发群体：30岁以下的年轻女性•传染性：无传染性病因•自身免疫学说•遗传学说•内分泌学说自身免疫学说•22%活动性结核病变•细胞免疫•体液免疫遗传学说•TA有种族，地理分布和时有报道的家族发病如单卵双生病例的特点。•印度与HLA-B5关联，日本病人中HLAB52、B39.2、MB1和DR2的频率显著增加；在美国则与HLA-DR4、MB3关联。研究显示B39.2是一个与TA关联独立而有意义的基因。•仅有59．4％的病人携带B52或B39.2基因，较其它疾病相关基因病的病人数少得多内分泌学说•女性占优势，可高达90％以上；且好发于内分泌不平衡最显著的青少年和步人成年早期的女性。•妊娠绝经后，雌激素水平下降，病情好转。•动物实验表明，长期给家兔喂饲雌激素，可诱发与TA相似的大中动脉病理改变。•基础研究表明：雌激素可通过雌激素受体介导机制调控心血管系统功能，在正常代谢情况，发挥保护作用；代谢异常，则产生损伤作用。雌激素•TA好发于育龄期女性•动物实验表明，给大鼠口服雌激素可造成类似多发性大动脉炎的血管改变•女性患者的血清雌二醇、孕酮水平均显著高于健康女性，提示雌激素与该病的发病密切相关•国内外研究均表明拮抗雌激素治疗可明显缓解多发性大动脉炎患者的临床症状病理生理•病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。肺动脉、冠状动脉等主动脉的二级分支也可受累。•病变从中膜与外膜开始累及内膜的全层性动脉炎，血管内膜增厚，导致管腔狭窄或闭塞。•病变呈节段性，跳跃性，两处病变中间可见正常组织•动脉狭窄与扩张性病变，以狭窄为主•可伴有血栓形成•有少数患者因炎症破坏血管壁而致动脉扩张，形成假性动脉瘤或夹层动脉瘤病理表现•早期：动脉周围炎及动脉外膜炎•逐渐向中层及内膜发展致中层纤维组织、增生肌层破坏、内膜增生水肿、肉芽肿形成、血管腔变细•后期：全层血管壁均被破坏、管腔内可有血栓形成，以至全部闭塞临床表现•青年女性多见，多发于30岁以下的年轻女性•发病缓慢，病程较长，多数呈慢性进行性发展•早期有低热、乏力、关节痛、肌肉痛、食欲下降、体重减轻等非特异性表现•持续数周或数月后，出现大动脉炎及其分支管腔狭窄或闭塞的特征性临床表现•其它脏器损害：心脏、肾脏、脑、肺•上肢无脉症最多见•下肢无脉症和肾动脉受累引起的肾血管性高血压早期临床表现•全身症状：不特异。发热，不适，盗汗，咳嗽，皮疹肌痛，关节痛，腹痛，呕吐，贫血，渗出性胸膜炎等•大约33%的患者发病初期有全身症状，发热仅占约20%•男性患者全身表现更少见，头痛、头晕、肢体间歇运动障碍或以脑梗死起病•并发其他风湿性疾病：类风湿性关节炎，still综合症，伴脾大和淋巴结肿大的儿童多发性关节炎，强直性脊柱炎，Reiter综合症(非淋病性关节炎/结膜炎和尿道炎)，炎性肠病，系统性狼疮，系统性硬化症等晚期临床表现•动脉病变部位•动脉狭窄及局部缺血程度•侧支循环多少•是否合并高血压主动脉弓或锁骨下动脉狭窄•无脉症：患者可无任何自觉症状或自觉一侧或两侧上肢无力、发凉、酸麻或疼痛等上肢缺血症状•一侧或两侧上肢脉搏微弱或扪不到，血压低或测不到•足背动脉搏动正常，下肢血压正常或稍高•颈部在锁骨上及胸锁乳突肌外侧可听到收缩期或来回性血管杂音，或伴有收缩期震颤•升主动脉扩张可导致主动脉瓣返流；扩张型心肌病、主动脉瓣返流和高血压导致充血性心力衰竭颈总动脉狭窄•头部缺血性症状：眩晕、头痛、视力减退、甚至发生晕厥、抽搐、偏瘫及昏迷•一侧或两侧颈动脉搏动减弱或消失•眼底可见视网膜萎缩或色素沉着、眼底动脉硬化及静脉扩张胸或腹主动脉狭窄•下肢缺血症状：下肢发凉、酸痛、有间歇性跋行•下肢动脉搏动减弱或消失，下肢血压降低或测不出•胸或腹部可听到血管性杂音•胸主动脉狭窄明显可在胸侧建立侧支循环，此时在肩胛骨上或肩胛骨间可听到连续性血管杂音•可出现呼吸困难、胸壁疼痛等症状腹主动脉上部狭窄累及肾动脉•高血压：发生率3%-8%，严重时发生高血压脑病或心力衰竭•少数有肾炎症状：血尿、蛋白尿和肾功能障碍肺动脉•合并肺动脉受累并不少见，约占50%•单纯肺动脉受累罕见•肺动脉高压大多为一种晚期并发症•临床上出现心悸、气短较多，重者心功能衰竭，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第二音亢进临床分型•临床上根据受累的动脉部位不同可分为四型–头臂动脉型（Ⅰ型）–胸、腹主动脉型（Ⅱ型）–肾动脉型（Ⅲ型）–混合型（Ⅳ型）•头臂动脉受累最多•左锁骨下动脉(90%)，颈动脉(45%)，椎动脉(25%)，肾动脉(20%)，冠状动脉(5%)，还可以累及到肺动脉头臂动脉型（Ⅰ型）•多见,病变在主动脉弓及其大的动脉分支•单侧或双侧，一般左侧多于右侧•累及一或多支动脉，以左锁骨下动脉和颈总动脉最为常见，头臂干动脉和右锁骨下动脉次之•颈内动脉、颈外动脉和椎动脉很少受累•可致其供血器官和组织如脑、眼及上肢不同程度的缺血头臂动脉型（Ⅰ型）•当颈总动脉、无名动脉产生狭窄或闭塞时，可导致脑部和眼部缺血症状，表现为耳鸣、视物模糊、记忆力减退、嗜睡或失眠、多梦、头昏、眩晕、一过性黑蒙、视力下降、复视、白内障等•在无名动脉或锁骨下动脉近端受累时，还可出现患侧肢体发凉、麻木、无力、无脉、血压测不到。由于患侧推动脉压力下降，可致血液从椎动脉倒流，出现“锁骨下动脉窃血症。胸、腹主动脉型（Ⅱ型）•累及降主动脉和/或腹主动脉及其主要分支•以双下肢动脉供血不足为主要症状，下肢发凉、发白、麻木、疼痛、并在运动后明显加重或出现间歇性跛行，严重的有静息痛，趾端变黑、坏死的病例很少见•可伴有上半身血压升高、头胀、心悸、气短等症状•下肢血压明显低于上肢，下肢远端动脉搏动减弱或消失，有的病例在腹部能听到杂音或触到震颤肾动脉型（III型）•累及腹主动脉的双肾动脉开口处或起始部,多为两侧•同时受累，病变程度可不一致•肾动脉狭窄引起肾脏缺血性病变,出现肾性高血压和肾功能衰竭的表现•常伴有腹主动脉的狭窄，可出现下肢动脉缺血的症状混合型（Ⅳ型）•累及多部位的动脉受累，即同时存在上述两种或两种以上类型的病变和相应的临床症状诊断方法•超声(二维及彩色、频谱多普勒血流显像)•磁共振成像(MRI)及血管成像(MRA)•CT及血管造影(CTA)•动脉血管造影检查：最具权威的检查方法，是诊断多发性大动脉炎的“金标准”。血管造影•详细地了解病变的部位、范围、血管狭窄程度及闭塞，以及病变段血管的侧支血管建立的情况•缺点：DSA主要针对的是晚期病变，血管已经缩窄；病变早期血管未出现明显狭窄时，血管造影可显示正常；虽能准确地反映血管管腔的变化，但对血管壁病变的诊断价值有限7.检查•无特异性实验室指标：ESR、CRP、PPD、肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素RANTES等•影像学：①血管B超②造影:血管造影,DSA③CT/MRI/MRA疾病活动判断1.血沉(ESR)加快2.白细胞(WBC)计数3.球蛋白(α2和γ球蛋白)4.C反应蛋白(CRP)5.抗链球菌溶血素“O”(ASO)6.血清抗主动脉抗体•以上6项检查中，如果有5项(特别是后5项)结果增高，即提示疾病正处于活动期。在瘢痕期，血清抗主动脉抗体大多转为阴性•有少数病例可以出现抗核抗体阳性，类风湿因子阳性，IgA和Igm及CIC(循环免疫复合物)增加病理学检查——TA活动性的金标准•活动期：受累动脉管壁僵硬水肿，动脉周围组织可出现炎症表现•微观：动脉壁的中膜和外膜有大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润，中膜弹力层断裂，内膜增厚•非活动期：动脉壁发生纤维化，急性炎症表现消失ESR在72％的活动期大动脉炎患者中有明显的升高，然而在56％的非活动期的患者中仍表现为升高CRP则在大约50％的活动期患者中升高•血管缺血的症状和体征加重•出现发热等炎症指标•如何判断活动性呢？重要性？临床诊断标准•采用1990年美国风湿病学会的分类标准：•①发病年龄≤40岁：40岁前出现症状或体征。•②肢体间歇性运动障碍：活动时1个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以上肢明显。•③肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱。•④血压差10mmHg：双侧上肢收缩压差10mmHg。•⑤锁骨下动脉或主动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。•⑥血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性。且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。•符合上述6项中的3项者可诊断本病。此诊断标准的敏感性和特异性分别是90．5％和97．8％。高分辨率超声•对颈动脉和锁骨下动脉：分辨率可以达到0.1-0.2mm，是MRI的10倍•Park等：活动期颈动脉平均直径(10mm)和内膜厚度(2.5-5.0mm)非活动期直径(7mm)和内膜厚度(1.1-2.0mm)•Kissin等、Schmidt等：活动期治疗后，颈动脉内膜厚度也随之降低超声表现•血管狭窄：累及颈总动脉、锁骨下动脉为多，多为双侧性•病变血管壁弥漫增厚，内膜光滑，一般无斑块形成•横切面管壁环形弥漫增厚，包围狭窄管腔，形似“通心粉”状•优点：显示全身各段病变血管的组织解剖结构改变，清晰地显示血管壁增厚的程度、病变血管长度，确定血管狭窄的程度及血管腔闭塞的情况，分辨病变血管与周围组织结构粘连的情况，用于观察疾病治疗后的疗效，评估治疗效果•缺点：对深部动脉如锁骨下动脉、胸主动脉、肾动脉、肺动脉血管像显示不完整；肥胖患者，气体干扰使超声显像不清晰；机器型号及操作者技术水平的限制都会影响超声的结果超声表现二维超声•病变处管壁正常结构消失，动脉壁全层弥漫、不规则增厚，回声不均匀，管腔不同程度狭窄。多数无钙化斑块形成。•管壁呈向心性增厚，轮廓一般较规整。病变处与非病变处分界清楚。•病变时间长者，可表现为血管壁明显增厚，血管内、外径均变细。彩色多普勒表现•病变动脉轻度狭窄时，狭窄处彩色血流束可略变细。•血管中至重度狭窄时，彩色血流束可明显变细，呈细线状为多彩镶嵌的血流，远端动脉内血流黯淡。•病变严重或管腔内血栓形成时，管腔可完全闭塞，无彩色血流显示。•病程长者，可见病变动脉附近有侧支循环。频谱多普勒表现•在动脉狭窄处，其频谱为单相、频宽增加、频窗充填、收缩期峰速明显增高的湍流样改变。•在病变动脉远端表现为单相、频宽增加、频窗充填、波峰圆钝的低速低阻的阻塞样频谱。•动脉完全闭塞时，测不到动脉频谱。超声诊断要点•主要累及主动脉的大中分支，主动脉弓及邻近的分支如无名动脉、锁骨下动脉、颈总动脉为病变好发部位。正常动脉