高血压常用药物治疗方案介绍

高血压常用药物治疗方案介绍周晓燕•高血压是最常见的心血管病，50%的心血管疾病由高血压引起。目前全世界成人中有高血压患者9.72亿；2002年我国18岁以上人口高血压患病率达18.8%，以此推算全国有高血压1.6亿以上；•三高：发病率高、致残率高、•三低：知晓率低、治疗率低、控制率低高血压诊断•诊断标准：未服用抗高血压药情况下，连续三次非同日测血压：收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，•只要收缩压或舒张压任何一个达上述标准，都称高血压•既往有高血压，目前正在服用抗高血压药，但血压低于140/90mmHg仍诊断高血压高血压分类1、原发性高血压：找不到引起高血压原因，多数都属于此类。2、继发性高血压：由某些确定的疾病或者病因引起的血压升高，如：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等。由这些疾病引起的高血压可以通过手术得到根治或改善。血压水平的定义和分类•───────────────────────•分类收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)──────────────────────•理想血压〈120和〈80•正常血压〈130和〈85•正常高限130-139或85-89•高血压•1级（轻度）140-149或90-99•2级（中度）160-179或100-109•3级（重度）≥180或≥110•───────────────────────1级2级3级140-149/90-99160-179/100-109≥180/≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危•治疗目的：最大限度的降低心血管病的死亡和病残的总危险，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾衰的发生和发展对象：①高血压2级或者以上患者②高血压合并糖尿病或已有心、脑、肾等靶器官损害或并发症患者③凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未有效被控制。④高危和很高危患者必须使用降压药物治疗。治疗血压目标值：①常规目标值﹤140/90mmHg②糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，目标值﹤130/80mmHg③老年收缩期高血压患者，收缩压﹤150mmHg以下，如果可以耐受可降至140mmHg以下降压时间：在数周或数月内将血压逐渐降至目标水平（年轻、病程短者时间可缩短，但老年人、病程长、靶器官损害者，速度宜缓慢）非药物治疗•───────────────────────────•治疗性生活方式干预：适用于所有高血压患者•①减轻体重•②减少钠盐•③补充钾盐•④减少脂肪摄入•⑤戒烟限酒•⑥增加运动•⑦减轻精神压力•⑧必要时补充叶酸制剂───────────────────────────药物治疗目前用于治疗高血压的药物品种繁多，但其治疗高血压的共同目标为降低血压，对每一个体，凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择。药物治疗原则（4大原则）1、小剂量：从小剂量开始，逐渐增加至有效剂量2、优先选择长效制剂：尽可能每日1次且能持续24小时降压好处：有效控制夜间血压及晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症；依从性更好。3、联合用药：增加降压效果，又不增加不良反应，联合用药比单次大剂量用药更好4、个体化：耐受、经济、意愿、个人具体情况许多药物显效要2-4周甚至更长时间才达到最大效果，不能急于求成，尽量避免自动停药、换药或加量，使一些良药未能发挥应有效果；大部分有效良药都有一定副作用；必须定时服药，对药物有效剂量的大小，一般有共同范围，但个体间有很大差异，要遵循专科医生指导•极高危：立即药物治疗•高危：立即药物治疗•中危：3~6月观察血压和其他危险因素，如SBP》140mmHg或DBP》90mmHg，开始药物治疗，反之继续观察•低危：6~12月观察血压和其他危险因素，如SBP》150mmHg或DBP》95mmHg，开始药物治疗，反之继续观察高血压药物分类•目前，被WHO-ISH推荐为一线药物的有6类：•利尿剂•β受体阻滞剂•钙离子拮抗剂（CCB）•血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)•血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）•α阻滞剂利尿剂常用药物：•袢利尿剂（高效）：呋塞米、布美他尼•噻嗪类（中效）：氢氯噻嗪、引哒帕胺→使用最多保钾利尿剂（弱效）：安体舒通（螺内酯）作用机制：排钠，减少血容量，降低外周阻力1、适应症：①轻度高血压首选②作为联合用药（可增强其他降压药疗效）特别是顽固性高血压的基础药物③充血性心里衰竭④老年人高血压⑤单纯收缩期高血压⑥肾功能不全（袢利尿剂）。2、主要副作用：在大剂量使用时，导致血钾↓、血脂、血糖、血尿酸↑代谢影响。禁用：痛风、过敏慎用：妊娠、糖尿病、高脂血症慎用；注：1、保钾利尿剂不宜与ACEI、ARB合用2、小剂量使用可避免低血钾、糖耐量降低、脂代谢紊乱和心律失常等不良反应。β阻滞剂常用药物：美托洛尔（被他乐克）、普萘洛尔、比索洛尔（康可）作用机制：抑制心肌收缩和减慢心率发挥作用适应症：①心率较快的中、青年患者②合并心绞痛及慢性心力衰竭患者③静息心率较快者或与钙拮抗剂合用以减少其增快心率的副作用注意事项：①β阻滞剂对心肌收缩力、房室传导、窦性心律均有抑制作用②对老年高血压疗效差③可增加胰岛素抵抗，掩盖和延长低血糖反应，使用过程中应注意④大剂量突然撤药时，可导致反跳②加重气道阻力禁用：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、周围血管病钙离子拮抗剂常用药物：1、二氢吡啶类：硝苯地平（心痛定、拜心通）、尼群地平、氨氯地（络合喜、压氏达）、非洛地平（波依定）2、非二氢吡啶类：地尔硫卓（恬尔心）、维拉帕米优点：1、对血脂、血糖等无明显影响。2、服药依从性好。3、老年患者降压效果好。4、对嗜酒患者降压效果好。5、长期治疗有抗动脉粥样硬化作用。6、可用于合并有糖尿病、冠心病及外周血管疾病患者副作用：治疗起初有反射性交感活动性增强，引起心率加快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。•••血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利等适应症：用于高血压合并糖尿病、心肌梗塞、心衰、肾脏损害有蛋白尿者优点：1、ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少蛋白尿作用，对肥胖、糖尿病、心脏、肾脏等靶器官受损高血压患者疗效好。2、对伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病高血压患者疗效好副作用：刺激性干咳、血管性水肿（停药后可消失）禁忌：高钾血症、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄慎用：当血肌酐超过3mg/dl(即265umol/l)时慎用。注：限制钠盐摄入或联合利尿剂可使ACEI起效迅速、作用增强血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）•常用药物：氯沙坦（科素亚、海缬亚）缬沙坦（代文）厄贝沙坦（安博维）•作用特点：•适应证和禁忌证同血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，主要用于ACEI治疗后干咳不能耐受者。•α阻滞剂常用药物：哌唑嗪、特拉唑嗪适应症：多用于中重度高血压、良性前列腺肥大、肾功能不全等。首剂现象：部分患者首次给药后出现严重直立性低血压、心悸、晕厥等慎用：严重心脏病、精神病患者。降压药的选择•降压药的选择：•1、注意事项：•（1）降压药本身的特性和副作用（2）病人的种族，地域•（3）其他并存的疾病•（4）病人用药后的生活质量•（5）治疗费用•（6）降压药与其他药物之间的相互作用•（7）能否坚持治疗•合理的用药组合：•（1）利尿剂和β阻滞剂•（2）利尿剂和ACEI（或ARB拮抗剂）•（3）钙拮抗剂（二氢吡啶类）和β阻滞剂•（4）钙拮抗剂和ACEI•（5）α阻滞剂和β阻滞剂•注：三种药物合用时必须包含利尿剂•高血压合并其他疾病时的用药：•（1）冠心病：ACEI和β阻滞剂为首选，而钙拮抗剂中的速效硝苯地平应避免使用。•（2）心力衰竭：应合并使用ACEI和利尿剂，并在常规心衰治疗基础上加用β阻滞剂，从小剂量开始；而钙拮抗剂应选用氨氯地平非洛地平•（3）肾脏损害：降压至目标血压以下最为重要，若24小时尿蛋白》1g，应降至125/75mmHg，无禁忌，选用ACEI，但Cr》265mmol/L，应避免使用。•（4）糖尿病：ACEI为首选，不能耐受者可用AT1，β阻滞剂应慎用•高血压危症：血压重度升高，SBP》180mmHg或DBP》120mmHg，并发急性靶器官损害，如恶性高血压、颅内出血、急性缺血性脑梗塞、急性心、肾功能不全、急性主动脉夹层、急性冠状动脉缺血等•高血压危症的处理原则：•（1）症状出现后应立即使血压下降，但不是降至正常，应避免重要脏器的灌注不足•（2）进行连续的血压监测•（3）静脉给药•（4）稳定后改口服用药•（1）高血压脑病：以舒张压升高为主，初期与脑血管意外不易区分，但降压治疗后症状明显改善，首选硝普钠，压宁定等。•（2）脑出血：降压幅度不超过治疗前血压的20%。•（3）急性缺血性脑梗塞：如血压不超过180/105mmHg，可暂不用降压药，如持续超过230/120mmHg达20分钟，建议静脉用药，降压幅度仍不超过治疗前血压的20%。•（4）急性主动脉夹层：一旦怀疑，必须在30分钟内将血压降至能保证器官灌注的最低水平，硝普钠+β阻滞剂；禁用硝苯地平。超过减药•高血压病人一般须终身治疗，病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压（或迟或早）终将回复到治疗前水平，因病人治疗时间长达数十年，治疗方案可能多次变换。•药物撤减的方法•（1）有效控制血压1年以上才能考虑减少降压药的种类或剂量•（2）必须有针对的、缓慢的、渐进的过程•（3）加强生活方式的改良•（4）定期随访，因为血压可能回复至高血压水平，尤其是不能坚持改良生活方式时••谢谢